La Luna Y El Sol

Adelanto de la pubertad en Chile y el mundo

Timing of puberty: Secular trend toward earlier development in Chile and variations around the world

Ximena Gaete V.1, Ethel Codner D.2

1. Pediatra, Endocrinólogo Infantil. Hospital Roberto del Río. Unidad de Endocrinología.

2. Pediatra, Endocrinólogo Infantil. Profesor Asistente, Instituto de Investigaciones Materno Infantil (I.D.I.M.I.) Universidad de Chile. Clínica Alemana de Santiago.

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Resumen

La menarquia se ha adelantado progresivamente desde mediados del siglo XIX, hecho conocido como tendencia secular de la menarquia, fenómeno que parece ser una característica evolutiva del ser humano en relación al mejoramiento de las condiciones de vida. Sin embargo, durante los últimos treinta años la edad de la menarquia se ha mantenido estable. A diferencia de la menarquia, la telarquia está ocurriendo a una edad más precoz que hace algunas décadas y es frecuente encontrar casos de telarquia aislada en niñas menores de 8 años. En el varón, en cambio, no hay evidencias de que su desarrollo esté ocurriendo más tempranamente. En el presente artículo, se discute la etiología del adelanto puberal y los factores que se deben tomar en cuenta en las pacientes para decidir un eventual estudio y tratamiento.

(Palabras clave: Pubertad, telarquia, pubarquia, pubertad precoz, sobrepeso, obesidad).

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The menarche age has fallen since last century to 1960s or 1970s, related to the improvement in children health. This phenomenon has been known as the secular trend of menarche. However, during the last 30 years, menarche age has remain stable in Chile and European countries. In contrast, thelarche age has fallen during the last 3 decades, becoming frequent that girls younger than 8 years-old have isolate breast development in Chile and worldwide. In boys, there is no convincing evidence of an earlier sexual development. We discuss the etiology of early pubertal development and factors that should be considered to decide an eventual treatment.

(Key words: Puberty, menarche, thelarche, pubarche, precocious puberty, overweight, obesity).

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INTRODUCCIÓN

La pubertad es un proceso biológico que permite adquirir la capacidad reproductiva; se caracteriza por la aparición de caracteres sexuales secundarios, crecimiento acelerado, cambios psicológicos y conductuales1. Todos los cambios físicos de esta etapa se explican por los fenómenos hormonales, caracterizados por una activación progresiva del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal (HHG).

Previo al inicio puberal, aumenta la secreción del factor liberador de gonadotrofinas (LHRH) por el hipotálamo, estimulando a la hipófisis a secretar gonadotropinas, hormona luteinizante (LH) y folículo-estimulante (FSH). Estas a su vez inducen la esteroidogénesis por las gónadas, produciendo los cambios somáticos y psicológicos propios del proceso puberal2. En el inicio de la pubertad se produce una disminución de la inhibición efectuada por el sistema nervioso central (SNC) sobre la secreción hipotalámica de LHRH, debido a cambios en los niveles de neurotransmisores, con disminución de sustancias inhibitorias como el GABA y aumento de neurotransmisores estimulatorios como el glutamato1.

Estos cambios hormonales producen la secuencia de cambios físicos característicos de la pubertad en ambos sexos. En el varón el primer signo puberal es el aumento del tamaño testicular, lo que es seguido por vello pubiano, y posteriormente, por crecimiento peneano y estirón puberal. En la mujer, el inicio de la pubertad está marcado por la aparición de tejido mamario, seguido por la aparición de vello pubiano, vello axilar y finalmente de la menarquia. Los estudios de eventos puberales en las niñas han evaluado en su mayoría la edad de la menarquia, que es un hecho fácil de recordar y registrar, y con el que se cuentan datos desde hace más de un siglo. Desgraciadamente, la edad de la menarquia no permite realizar un diagnóstico oportuno de la pubertad precoz y tampoco tiene una buena correlación con la edad de la telarquia3. Por esta razón revisaremos por separado la información referente a la edad de la telarquia y menarquia.

Adelanto de la telarquia

Durante los últimos años se ha planteado que existe un adelanto en la edad de inicio de la pubertad, basado especialmente en los datos publicados por Herman-Giddens et al4 en 1997. Ellos analizaron 17.077 niñas de raza blanca y negra entre los 3 y 12 años que consultaron en consultas pediátricas por control sano o por morbilidad. Las pacientes fueron evaluadas por inspección y se determinó su estado Tanner mamario y vello pubiano. Estos autores demostraron que la edad promedio del inicio del desarrollo mamario fue de 9,9 años en niñas caucásicas y 8,8 en afro-americanas. Estos datos fueron corroborados posteriormente por el estudio americano NHANES III5 que encuentra en población americana presencia de mamas Tanner 2 en promedio a los 9,7 años.

Estos resultados sugieren que la edad de telarquia en Estados Unidos estaría ocurriendo al menos un año antes que lo reportado por Marshall y Tanner, en el estudio considerado como patrón de referencia de pubertad, en Inglaterra en el año 19696. Ellos estudiaron a 192 niñas de un hogar de menores, que fueron seguidas cada tres meses con una fotografía de su desarrollo mamario y de vello pubiano desde los 8 años en adelante. Este estudio determinó que la edad promedio de la telarquia era a los 11,2 años y del vello pubiano a los 11,7 años. Usando este patrón, las niñas americanas caucásicas y afro-americanas estarían adelantando la edad de la telarquia y el inicio de la pubertad en 1 y 2 años, respectivamente.

Existen varios problemas metodológicos que han llevado a cuestionar los resultados publicados por la serie inglesa y americana. En primer lugar el estudio de Marshall y Tanner siguió niñas institucionalizadas a partir de los 8 años, grupo que presentaba entonces su menarquia seis meses más tarde que la población general inglesa, sugiriendo que al tratarse de niñas institucionalizadas, con problemas sociales, no serían un grupo representativo del resto del país. También cabe señalar, que las niñas fueron evaluadas solamente a través de fotografías, lo que no siempre coincide con la detección por palpación.

Por otra parte, el estudio de Hermann-Giddens presenta una serie de deficiencias metodológicas: la más importante se refiere al examen físico efectuado por inspección en un grupo de niñas con alta prevalencia de sobrepeso con una posible confusión entre telarquia y lipomastia. Otra deficiencia es que la evaluación fue hecha por un grupo heterogéneo de pediatras (diferencias entre los observadores) y que al ser pacientes reclutadas en consultas pediátricas, podría existir un posible sesgo respecto de población sana.

En Chile, varios estudios también sugieren que la edad de la telarquia se ha adelantado. Nosotros evaluamos 758 niñas escolares de Santiago con edades entre 5,8 y 17 años, provenientes de colegios públicos y privados; observamos que la edad promedio en alcanzar el estadio Tanner 2 de mamas fue de 8,8 años7, edad casi idéntica a la publicada por Hermann-Giddens en población afro-americana, y casi un año más precoz que en niñas americanas caucásicas. Este hecho, había sido publicado previamente por Valenzuela8, en el año 1983, quién comparó a los escolares chilenos con otros países y concluyó que el estirón puberal, finalización del crecimiento y aparición de caracteres sexuales en las niñas chilenas era más precoz que en niñas francesas e inglesas.

Al comparar los resultados obtenidos por nuestro grupo en el año 2004 y los de Burrows y cols en 19889, encontramos que en Chile también ha existido un adelanto de la telarquia. Ella estudió escolares de 8 a 15 años y observó que la edad de aparición del botón mamario fue a los 10,5 años, sugiriendo un adelanto de la edad de telarquia en más de un año en los últimos 15 años en Chile.

Estudios europeos publicados recientemente han rebatido estos resultados de adelanto de la telarquia, pues encontraron una edad de la telarquia semejantes a las encontradas por Marshall y Tanner10 (tabla 1).

Tabla 1: Edad de la telarquia en diferentes lugares del mundo

Junto con la publicación del estudio de Hermann-Giddens, comenzó un debate entre los endocrinólogos infantiles sobre la edad considerada para realizar el diagnóstico de pubertad precoz, que en base a los estudios de Marshall y Tanner se había fijado a los 8 años. De acuerdo a estos parámetros, Hermann-Giddens encontraron que un 5% de las niñas blancas y un 15% de las afro americanas presentaban desarrollo mamario antes de los 8 años. Estudios chilenos recientes también demuestran una alta prevalencia de telarquia en niñas menores de 8 años. Nosotros evaluamos 121 niñas eutróficas entre los 6 y 10 años que fueron reclutadas en colegios públicos y observamos que un 25% de las niñas entre 7,5 y 8 años ya presentaban botón mamario11. Posteriormente, ampliamos el estudio incluyendo 758 niñas7 y confirmamos el hallazgo anterior de una alta frecuencia de telarquia en las niñas entre 7 y 8 años. En esta serie se observó que en un 16,9% de las niñas de 7 a 8 años presentan telarquia y confirmamos que la mayoría de los casos tenían una edad entre 7,5 y 8. Como se observa en la figura 1, no se detectaron casos de telarquia y pubarquia simultánea en este grupo etario (figura 1). Sólo un muy bajo porcentaje presentó vello púbico aislado antes de

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