ENTREVISTA

Fecha de la Entrevista: ______________________________________

Nombre: _____________________________

Edad: _____________

Probable problema: __________________

Peso: ______ Talla: ________ Llanto inmediato al nacer: ______________

DATOS FAMILIARES

1.- Nombre del padre: ___________________ Edad: _______

2.- Nombre de la madre: __________________ Edad: _______

3.- Número de hermanos: _______

4.- Número que ocupa entre los hermanos: ______

5.- ¿Con quién vive el niño?

6.- ¿Cómo se relaciona el niño (a) con las personas con quien vive o con los extraños? _________________________________________________________

7.- ¿Existe un especial apego del niño por alguna persona?__________________

8.- ¿Tiene algún tipo de recreación?_____________________________________

9.- ¿Le gusta leer o escribir?_______________

10.- ¿Le gusta dibujar? ______________

11.- ¿Asiste a fiestas de niños de su edad?

12.- ¿Cómo es su convivencia con los niños (as) de su edad?

13.- ¿Cuál es su pasatiempo favorito?

ACTIVIDADES RECREATIVAS

1.- ¿Qué actividades recreativas o juegos realiza en casa?___________________

2.- ¿Quiénes conviven con él en sus juegos dentro de casa? ________________

3.- ¿Tiene algún juguete favorito?_________________________________

4.- ¿Es ordenado con sus juguetes u objetos personales? ___________

5.- ¿Le gusta jugar con otros niños? _____

6.- ¿Dónde le gusta jugar más, en casa o en la calle? ____________

HABITOS ALIMENTICIOS

1.- ¿Come el niño a una hora adecuada? ________________

2.- ¿Come acompañado de la familia? ___________________

3.- ¿Cual es su comida favorita? _______________________

4.- ¿Cuándo no le gusta alguna comida, como lo manifiesta? _________________

5.- ¿Tiene gusto por la comida chatarra? ______________

6.- ¿Le gusta come frutas? ____________

7.- ¿Cuándo no quiere comer, de qué forma es motivado para hacerlo? _______________________________

8.- ¿Cuándo no tiene apetito, suele jugar con la comida? _______________

HABITOS DEL SUEÑO

1.- ¿Tiene una hora fija para dormir? _____________ ¿Cuál es?__________

2.- ¿Duerme solo? _________

3.- ¿Cuándo duerme es intranquilo? _______

4.- ¿Sus horas de sueño son las necesarias?______

5.- ¿Despierta por la noche por alguna necesidad? ______ Subraya. Ir al baño. Tomar agua.

6.- ¿Le cuesta trabajo volver a dormir después de despertar para satisfacer alguna necesidad?

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