DATOS DE CONTROL DE HOJA DE TEMPERATURA

DATOS DE CONTROL DE HOJA DE TEMPERATURA

• En el membrete de la hoja de temperatura se debe escribir con lapicero azul el nombre del paciente, el servicio donde se encuentra y la fecha en que se empieza a tomar la temperatura a la fecha en donde se controla la última temperatura.

• En el cuadro de la fecha colocamos el día que empezamos a monitorear la temperatura con color azul.

• En el cuadro de días de enfermedad se coloca con lapicero rojo los días de estancia hospitalaria.

• En la cuadricula de temperatura solo utilizamos dos colores: rojo y azul.

• Los números 40-60-80-100-120-140, representan el pulso.

• Los números 35-36-37-38-39-40. Representan la temperatura.

• Cada línea si queremos medir la temperatura tiene el valor de 2.

• Si queremos medir el pulso cada línea tiene el valor de 4.

• Nunca olvidar que los puntos deben ser unidos con una línea realizada con regla.

• En cada columna de turno mañana, tarde y noche se debe visualizar un punto en cada uno.

• Esta hoja es exclusiva de enfermería.

• En el cuadro de la orina se coloca el número de micciones ósea veces que orina en ese turno.

•  En el cuadro de asientos se coloca el número de evacuaciones diarreicas, ósea cuantas veces defeco el paciente durante el turno.

• En el cuadro de presión arterial que fue tomada al iniciar el turno.

HOJA DE INGESTA Y ESCRETA

• Esta hoja se llena si el medico lo indica o si la enfermera lo considera necesario por lo regular está indicada por pacientes con situaciones especiales, ej.: post-operados, hipertensos con desnutrición y/o los que están en el intensivo, entre otros.

• En la columna de fecha y hora se colocara en tiempo real el dato que se recolecta después de realizar el procedimiento.

• En la columna de ingesta se describe el nombre del líquido que recibió el paciente, óseo por vía oral y parenteral, si este líquido fuera una solución se debe anotar el nombre y la cantidad debe ser encerrada en color rojo en círculo.

• Esta hoja se llena de acuerdo al color del turno

• En la columna de cc se anota el número cualificativo exacta de lo que le ha pasado al paciente en el momento que se le va a registrar.

• En la columna de excreta se registrara la descripción de lo que el paciente evacuo.

• En la columna de excreta se registra la descripción de lo que el paciente evacuo

• El balance lo debe realizar la enfermera jefe del servicio (encargada de turno o a las 24 hrs).

• El balance no es más que una suma y resta de lo que el paciente consumió o ingirió, esto se debe hacer con color rojo.

• Debe evaluar si el balance es positivo o negativo y reportar, se debe rotular la hoja.

HOJA DE ORDEN MÉDICA

• Esta hoja es llenada por el médico, pero chequeada por enfermería para dar fe del cumplimiento de la misma.

• Esta hoja nos va ayudar a llenar la mayor parte del kardex.

• El cumplimiento de las órdenes médicas se deben realizar con un chequecito a la par de las misma se debe verificar que esta hoja está firmada, sellada, enumerada y lleve el nombre del médico.

• En la columna de fecha por lo regular vamos a encontrar la hora y el nombre del doctor, las indicaciones médicas deben ser chequeadas con color rojo.

• Las órdenes médicas se deben cerrar con una línea roja, de la cual su objetivo es quedar bien ajustada a la última orden para que no existan agregados.

• Después de cerrar debe colocarse el nombre de la persona que cumple la orden, la fecha y la hora en que estas fueron realizadas.

• Las ordenes que no se puedan cumplir debe justificarse bien en la nota de enfermería, informarle a la jefe de servicio y a la compañera que reciba el turno.

• Debe verificar antes de cumplir la orden si la hoja pertenece al nombre del paciente, el número de cama y si el expediente clínico está en orden.

HOJA DE UNIDOSIS

• Esta hoja siempre esta enumerada.

• Esta hoja trae una copia de la cual la original debe ser pegada en el expediente (en una hoja en blanco y la copia entregada a enfermería).

• Esta hoja le sirve a enfermería para pedir el medicamento, se debe realizar la siguiente observación, que la hoja este firmada y sellada, que la hoja tenga el mismo nombre de paciente así como el mismo número de cama, el mismo número de registro y servicio.

• Se debe asegurar que la dosis, la vía y la frecuencia estén correctas.

• Esta hoja me va ayudar a llenar la mayor parte del kardex especialmente en la columna de medicamentos.

HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS

• En esta hoja se debe verificar el nombre de registro clínico, numero de cama y numero de servicio.
• En la columna de fecha inicial se coloca la fecha en la que se inicia la administración del medicamento, en la columna de medicamentos se debe escribir el medicamento, la vía, la dosis, la frecuencia en la que se debe administrar.
• Debe recordar que esta columna, las soluciones  ni medicamentos STAT (inmediato)  o PRN (por si fuera necesario).
• En la columna de horas se debe colocar el horario de cada medicamento con su respectivo color, (mañana azul, tarde verde, noche rojo) .
• Cada vez que termino de anotar el horario de un medicamento debo cerrar con una línea roja hasta el ultimo cuadrito.
• En las columnas de días se debe dividir el cuadrito con una diagonal rojo y colocar con azul los días del mes y con rojo los días de tratamiento.

• Cada cuadrito de los días del mes nos sirve para anotar el nombre de la persona que administro el medicamento o sus iniciales ej.

Este cuadro debe ser llenado de acuerdo al color del turno

• Cuando no se administra el medicamento lo cual  no debe pasar porque se debe buscar los medios ej. Prestar a otros servicios, pedir a la familia que lo compre entonces se coloca el nombre y se encierra en un círculo de color rojo si no se administra el medicamento se debe colocar la justificación en la nota de enfermería.
• Si en las ordenes medicas se emiten el medicamento se debe tachar en el kardex y en la hoja de control de medicamentos se debe colocar una diagonal roja con la palabra omitido, la fecha y el nombre de la persona.
• Cuando ordena un nuevo medicamento y todavía hay espacio en la hoja para colocarlo debo dividir nuevamente y colocar los días del mes y los días de tratamiento.

HOJA DE KARDEX

• Es una tarjeta donde se resume todo el expediente clínico por lo tanto debe realizarse bien.
• La dieta se debe escribir con lápiz porque en las ordenes puede actualizarse constantemente.
•  El nombre del paciente se escribe con lapicero azul y lo encontraremos en la hoja de evolución (azul).
• El diagnostico (DX, IC) se escribe con lapicero azul.
• En operación llenamos únicamente cuando el paciente es llevado o ingresa a sala de operaciones ej. DX-apendicitis

                                         OP-apendicetomía

• Se le escribe el nombre del médico que firmo la última orden de evolución y se escribe con lapicero azul.
• En la columna de fecha se coloca el día, mes y año en que se inició el medicamento o tratamiento.
• En la columna de medicamento colocamos el nombre del medicamento así como esta en la unidosis.
•  En la columna de día se anota si el medicamento es por PO, CC, IV, ID, IM.
• En la columna de dosis se anota la cantidad y la frecuencia que se debe aplicar el medicamento, esta se encuentra en la hoja de unidosis.
• En la columna de horario se debe anotar con el color de lapicero correspondiente.
• En la columna de tratamiento se anota las recomendaciones, vigilar al paciente, vigilar el estado de conciencia, vigilar por hemorragia y vigilar por dolor.
• El tratamiento también se anota los laboratorios o según el servicio se escribe con lápiz y cuando se realiza los laboratorios se borran.
• En otro caso se escribe con lapicero azul y cuando ya se allá realizado se coloca una línea roja sobre lo escrito.
• En la columna de omisión se anota la fecha en la que se omite el medicamento siguiente de una línea roja sobre el medicamento.
• Los medicamentos se escribe con lapicero azul, también los tratamientos a menos que sea caso especial, a no ser BID, QUID, CUID, los laboratorios van con lápiz.
• En el kardex PRN se escribe en la columna de horario sus siglas y va con lapicero color rojo.
• Los medicamentos STAT no se escriben en el kardex pero si en la nota de enfermería.
• Las soluciones nunca llevan horario pero si se escriben en el kardex en la columna de tratamiento.

DATOS A CONSIDERAR EN LA HOJA DE EVOLUCION

• Es el medio de comunicación del personal médico.

• Es llenada por el médico.

• Es importante para enfermería porque se entera del caso clínico, porque se obtiene datos generales que en su momento pueden ser de ayuda, porque identifica el valor de los S/V que ingresa.

• En esta hoja encontramos el DX o impresión clínico después de las abreviaturas de X y puntos C DX Y IC.

• Debe velar por que la hoja esta rotulada, el color de esta hoja es celeste.

DATOS DE HOJA DE SIGNOS VITALES

• Esta hoja es llenada por enfermería después de controlar S/V.

• En la columna de fecha se coloca la fecha en la que fue realizado el procedimiento.

• En la columna de hora se escribe la hora exacta en que fue realizado el procedimiento.

• En la columna de presión arterial, pulso, respiración y temperatura anotamos los registros o valores que identificamos en los procedimientos, en las dos últimas columnas escribimos el nombre de la persona que controlo S/V.

• En esta hoja utilizamos diferentes colores de lapicero según el turno de 7.00-14.oo mañana azul

14.00-20.00 tarde verde

20.00-7.00 noche rojo

DATOS PARA REALIZAR UNA NOTA DE ENFERMERIA

• Indicaciones medicas

• Reposo ambulatorio

• Dieta líquida, a las 12 horas inicia dieta blanda.

• Sacar laboratorio de química.

• Sacar Rayos X

• Con Stoper en mano derecha

• Nebulización BID

• Vomita dos veces, aproximadamente 250cc en cada vómito.

• Colocación de sonda Foley.

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