Hegemonia Andina

“AÑO DE LA PROMOCIÓN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMÁTICO”

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO

“Santa María Mazzarello”

R.M. 0648 – 94 - ED

“ISMA”

CÁNCER AL CUELLO UTERINO

Informe de Tesis:

PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE:

TÉCNICA EN ENFERMERÍA

AUTOR(A):

Santos Martínez Vásquez

PROMOCIÓN

CHICLAYO - PERÚ

2006

DEDICATORIA

Con gratitud para mis padres y toda mi familia que me brindó su apoyo constante en este pasó de mi vida profesional; además a todos mis compañeros con los que compartí momentos gratos durante los años que estudié, y a mis profesores por sus buenas enseñanzas compartidas en las aulas de esta noble Institución.

AGRADECIMIENTO

Agradecer en primer lugar a Dios, por darme la vida; a mis padres y familia por su valioso apoyo en mi formación profesional; a al Instituto Superior Tecnológico Santa María Mazarello y su plana docente, por los conocimientos y experiencias trasmitidos para ser un profesional competitivo en un mercado laboral que cada día se hace más exigente.

Asimismo, un sincero agradecimiento a todos aquellos que de alguna forma han contribuido en mi superación profesional, sinceramente muchas gracias.

ÍNDICE

Dedicatoria 2

Agradecimiento 3

Índice 4

Presentación 5

Capítulo I

Marco teórico

1. Fundamentación 7

2. Objetivos y metas 7

3. Cáncer al cuello uterino 8

3.1. Definición 8

3.2. Proceso del cáncer 9

3.3. Factores de riesgo 10

3.4. Síntomas 12

3.5. Causas 14

3.6. Detección y diagnostico 16

3.7. Estadificación 18

3.8. Tratamiento 20

3.9. Citología del cuello uterino o papanicolau 29

3.9.1. Antecedentes 29

3.9.2. Sistemas de clasificación 30

3.9.3. Anormalidades escamosas 35

3.9.4. Anormalidades glandulares 36

3.10. Patologías del cérvix 36

3.10.1. Patología citológica del cérvix 36

3.10.2. Estudio del frotis de células cervicales 37

3.10.3. Cambios citológicos del cérvix 38

3.10.4. Patología asociada al cérvix 39

3.11. Patología especial del cuello uterino 40

3.11.1. Datos anatómicos e histológicos 40

3.11.2. Ectropión y entropión 41

3.11.3. Endocervical 41

3.11.4. Hiperplasia 42

3.11.5. Carcinoma 43

3.11.6. Macroscopía 44

3.11.7. Diseminación 44

3.11.8. Metástasis hematógenas poco frecuentes. 45

3.11.9. Carcinoma microinvasor 45

Capitulo II

1. Conclusiones 50

2. Sugerencias 51

3. Referencias bibliográficas 52

4. Anexos 53 

PRESENTACIÓN

El presente trabajo de investigación trata sobre el cáncer de cuello de útero: sus causas, las formas de prevención, las pruebas de detección precoz y las ventajas e inconvenientes de las mismas.

El cáncer de cuello uterino (CCU) es la tercera neoplasia más común en mujeres alrededor del mundo, principalmente durante la edad fértil (15 - 44 años); se estima que cada año 530,000 mujeres son diagnosticadas con CCU y de éstas, 275,000 mueren. Del total de casos, el 85% ocurren en países en vías de desarrollo de África, Asia y Latinoamérica, en donde se presentan alrededor de 453,000 casos y 242,000 muertes anuales

Esta información está dirigida principalmente a todas las mujeres sanas que no tienen síntomas, sobre esta enfermedad mortal, porque son ellas las que deben informarse para tomar las precauciones convenientes.

Si tiene síntomas por favor consulte a su médico. Usted puede encontrarse en alguna circunstancia particular en la que el personal de salud le haga alguna recomendación diferente a las que aquí se describen para la población general. No debe sustituir las recomendaciones profesionales o retrasar una consulta basándose en este texto.

CAPITULO I

MARCO TEÓRICO

1. FUNDAMENTACIÓN

Actualmente nuestro país tiene un alto índice de mortalidad sobre todo mujeres; siendo el cáncer al cuello uterino la principal enfermedad que causa la muerte; para prevenir el cáncer al cuello uterino a través de esta investigación se ha realizado un estudio detallado que tiene como finalidad dar a conocer sobre la teoría del cáncer al cuello uterino.

Algunos investigadores creen que el cáncer no invasivo de cuello uterino (cáncer que al ser detectado sólo se encuentra en el cuello del útero) es alrededor de cuatro veces más común que el de tipo invasivo. Cuando se encuentra y se trata a tiempo, el cáncer de cuello uterino con frecuencia puede curarse.

Por otro lado, el cáncer de cuello uterino tiende a ocurrir en la mediana edad. La mayoría de los casos se encuentran en mujeres menores de 50 años, aunque resulta poco común en mujeres menores de 20 años. Sin embargo, incluso las mujeres mayores de 50 años están en riesgo de padecer cáncer de cuello uterino.

La primera causa de mortalidad femenina por neoplasia es el CACU (Cáncer al Cuello Uterino), aun cuando éste puede curarse si se detecta a tiempo, muchas mujeres mexicanas son víctimas de esta letal enfermedad, mientras que en los países desarrollados, el índice de mortalidad por esta causa es relativamente bajo.

Existen muchos factores que justificación de la presente investigación ya que es un problema que aqueja a nuestro país.

2. OBJETIVOS Y METAS

- Determinar los factores que provocan el cáncer al cuello uterino.

- Explicar sobre las principales causas, y síntomas del Cáncer al cuello uterino.

- Conocer los principales tratamientos que se debe dar a un paciente con cáncer al cuello uterino.

3. CÁNCER AL CUELLO UTERINO

3.1. DEFINICIÓN

Se trata de uno de los cánceres más frecuentes de los órganos reproductores. La mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino se deben a una infección por el virus del papiloma humano (VPH).

Antes de que aparezca este cáncer, las células del cuello uterino muestran cambios precancerosos conocidos como displasia, en la que comienzan a aparecer células anormales en el tejido del cuello uterino. Una citología anual busca alteraciones en las células del cuello uterino que puedan acabar en un cáncer.

Con el aumento del uso de la citología, la mortalidad por cáncer de cuello uterino ha disminuido considerablemente. La posibilidad de tratar con éxito el cáncer es máxima cuando se detecta de forma precoz.

El cáncer cervical se origina en el cuello uterino. El cuello del útero es la parte inferior del útero (la matriz). Algunas veces se le llama cérvix uterino. El cuerpo del útero (parte superior) es el lugar donde se desarrolla un el feto. El cuello uterino conecta el cuerpo del útero con la vagina (el canal por donde nace el bebé). La parte del cuello uterino más cercana al cuerpo del útero se llama endocérvix. La parte próxima a la vagina, es el exocérvix (o ectocérvix). Los dos tipos principales de células que cubren el cuello del útero son las células escamosas (en el exocérvix) y las células glandulares (en el endocérvix). El punto en el que estos dos tipos de células se encuentran se llama zona de transformación. La mayoría de los cánceres de cuello uterino se originan en la zona de transformación.

3.2. PROCESO DEL CÁNCER

El cáncer empieza en las células, las cuales son las unidades básicas que forman los tejidos. Los tejidos forman los órganos del cuerpo.

Las células normales crecen y se dividen para forma nuevas células a medida que el cuerpo las necesita. Cuando las células normales envejecen o se dañan, mueren; células nuevas las reemplazan.

“Algunas veces, este proceso se descontrola. Nuevas células se forman cuando el cuerpo no las necesita y células viejas o dañadas no mueren cuando deberían morir. La acumulación de células adicionales forma con frecuencia una masa de tejido que es lo que se llama tumor”.

Los tumores en el cérvix pueden ser benignos o malignos. Los tumores benignos no son cancerosos. No son tan dañinos como los tumores malignos (cancerosos).

Tumores benignos (pólipos, quistes o verrugas genitales):

• Rara vez son una amenaza para la vida

• No invaden los tejidos de su alrededor Tumores malignos (cáncer cervical):

• Algunas veces pueden poner la vida en peligro

• Pueden invadir los tejidos y órganos cercanos

• Pueden diseminarse a otras partes del cuerpo

El cáncer de cérvix empieza en las células de la superficie del cérvix o cuello uterino. Con el tiempo, el cáncer cervical puede invadir más profundamente dentro del cérvix y los tejidos cercanos. “Las células cancerosas pueden diseminarse al desprenderse del tumor original (primario). Entran en los vasos sanguíneos o en los vasos linfáticos, los cuales se ramifican en todos los tejidos del cuerpo. Las células cancerosas pueden adherirse a otros tejidos y crecer para formar nuevos tumores que pueden dañar esos tejidos. La diseminación del cáncer se llama metástasis”

3.3. FACTORES DE RIESGO

Cuando le diagnostican a una persona cáncer, es natural preguntarse qué pudo haber causado la enfermedad. Los médicos no siempre pueden explicar por qué el cáncer de cérvix se presenta en una mujer, pero no en otra. Sin embargo, sí sabemos que la mujer que tiene ciertos factores de riesgo puede tener más posibilidad que otras mujeres de padecer cáncer de cérvix. Un factor de riesgo es algo que puede aumentar la posibilidad de que una enfermedad se presente.

“Los estudios han encontrado varios factores que pueden aumentar el riesgo de padecer cáncer de cérvix”, por ejemplo, la infección con el virus del papiloma humano (VPH) es la causa principal del cáncer cervical. La infección del VPH y otros factores de riesgo pueden actuar en conjunto para aumentar aún más el riesgo:

• Infección de VPH: Los VPH son un grupo de virus que pueden infectar el cérvix. Una infección de VPH que no se cura puede causar cáncer de cérvix en algunas mujeres. El VPH es la causa de casi todos los cánceres cervicales.

• Las infecciones por VPH son muy comunes. Estos virus se pasan de una persona a otra por contacto sexual. La mayoría de los adultos han sido infectados con VPH en algún momento de su vida, aunque la mayoría de las infecciones desparecen por sí solas.

Algunos tipos de VPH pueden producir cambios en las células del cérvix. Si dichos cambios se detectan temprano, se puede prevenir el cáncer cervical al extraer o destruir las células alteradas antes de que puedan convertirse en células cancerosas. La hoja informativa del NCI. Los virus del papiloma humano y el cáncer tienen más información.

Una vacuna para las mujeres de 9 a 26 años las protege contra dos tipos de infección por VPH que causan cáncer de cérvix. La hoja informativa del NCI Las vacunas contra los virus del papiloma humano tiene más información al respecto.

• Irregularidad en hacerse pruebas de Papanicolaou: El cáncer cervical es más común entre las mujeres que no se hacen pruebas regulares de Papanicolaou. La prueba de Papanicolaou ayuda a que los médicos encuentren células alteradas. Al eliminar o destruir estas células anormales se impide generalmente el cáncer cervical.

• Tabaquismo: En las mujeres que están infectadas con VPH, el fumar aumenta levemente el riesgo de padecer cáncer de cérvix.

• Sistema inmunitario debilitado (el sistema natural de defensa del cuerpo): La infección con VIH (el virus que causa el sida) o el tomar medicamentos que inhiben el sistema inmunitario aumentan el riesgo de padecer cáncer cervical.

• Antecedentes sexuales: Las mujeres que han tenido muchas parejas sexuales tienen un riesgo mayor de padecer cáncer cervical. También, una mujer que ha tenido relaciones sexuales con un hombre que ha tenido muchas parejas sexuales puede tener un riesgo mayor de padecer cáncer de cérvix. En ambos casos, el riesgo de padecer cáncer cervical es mayor porque estas mujeres tienen un riesgo más elevado de infección por VPH.

• Uso de píldoras anticonceptivas durante mucho tiempo: El uso de píldoras anticonceptivas durante mucho tiempo (5 años o más) puede elevar ligeramente el riesgo de cáncer cervical en mujeres con infección de VPH. Sin embargo, el riesgo disminuye rápidamente cuando la mujer deja de usar dichas píldoras.

• Tener muchos hijos: los estudios sugieren que tener muchos hijos (5 o más) puede elevar ligeramente el riesgo de padecer cáncer cervical en mujeres con infección por VPH.

• DES (dietilestilbestrol): Puede incrementar el riesgo de un tipo raro de cáncer cervical en mujeres que estuvieron expuestas a este fármaco antes de nacer. Éste se suministró a algunas mujeres embarazadas en los Estados Unidos de 1940 a 1971. (Ya no se suministra a mujeres embarazadas).

“El tener una infección de VPH u otro factor de riesgo no significa que la mujer va a padecer cáncer de cérvix. La mayoría de las mujeres que tienen factores de riesgo de cáncer cervical nunca llegan a presentar dicho cáncer”

3.4. SÍNTOMAS

El cáncer del cuello uterino rara vez presenta síntomas en su etapa inicial. Cuando los síntomas del cáncer del cuello uterino avanzado son evidentes, lo más probable es que el cáncer ya se haya metastatizado7, es decir, probablemente se ha replicado y propagado a otras partes del cuerpo. Cuando se presentan, los síntomas del cáncer del cuello uterino avanzado pueden incluir:

• Cualquier flujo vaginal inusual.

• Hemorragia o manchas fuera de su período normal.

• Dolor después de la relación sexual, durante el lavado vaginal o un examen pélvico.

• Períodos menstruales más prolongados y más abundantes que antes.

• Sangrado después de la menopausia.

• Mayor secreción vaginal.

• Dolor pélvico

Sin embargo, estos síntomas del cáncer del cuello uterino también pueden indicar muchas otras condiciones, la mayoría de ellas benigna. Consulte siempre a su médico para obtener un diagnóstico profesional de cualquier otra condición médica.

Aun cuando en la mayoría de los casos de cáncer del cuello uterino los síntomas de la etapa inicial son prácticamente invisibles, puede haber signos en el nivel celular. Estos primeros signos se pueden detectar a través del análisis de Papanicolau realizado durante un examen pélvico estándar. De hecho, el análisis de Papanicolau puede identificar actividad celular sospechosa mucho antes de que ésta se vuelva una amenaza para la salud de una mujer.

Las células benignas pueden deformarse y dividirse de manera anormal y a un ritmo acelerado. Esto puede parecer un síntoma de cáncer del cuello uterino, tal como se describió anteriormente, pero, de hecho, las células del cuello uterino pueden ser benignas o precancerosas.

Las células precancerosas suelen comportarse como aquéllas cancerosas y pueden, de hecho, llegar a ser cancerosas si no se recibe tratamiento. Normalmente, las células precancerosas tardan varios años en mutar a células cancerosas. Por lo tanto, en lugar de estar pendiente de los síntomas del cáncer del cuello uterino, el ginecólogo buscará los primeros signos de actividad celular sospechosa durante el examen pélvico habitual.

Programar exámenes pélvicos regulares es un paso importante que las mujeres pueden dar a fin de prevenir el cáncer del cuello uterino.

3.5. CAUSAS

La mayoría de las enfermedades, incluido el cáncer, se origina como resultado de múltiples factores que actúan en forma combinada. En el caso del cáncer del cuello uterino, no existe una causa única. Más bien, es muy probable es que la mutación celular inicial sea provocada por una condición o combinación de condiciones. A continuación se indican las causas principales del cáncer del cuello uterino:

• Tabaquismo

Las mujeres que fuman tienen el doble de probabilidades de desarrollar cáncer del cuello uterino que aquéllas que no fuman. El humo de los productos del tabaco es cancerígeno, está vinculado con la mutación celular del revestimiento del cuello uterino y es una causa que contribuye al cáncer del cuello uterino.

• Edad

Aunque el cáncer del cuello uterino puede afectar a mujeres de cualquier edad, éste se produce mayoritariamente aquéllas mayores de 40 años y muy rara vez en las menores de 21. Por lo tanto, la edad avanzada puede considerarse un factor de riesgo o una de las muchas causas que contribuyen al cáncer del cuello uterino.

• Virus del papiloma humano (VPH)

Una infección muy común, el virus del papiloma humano, es un precursor frecuente del crecimiento celular anormal (displasia) y se considera una causa primaria del cáncer del cuello uterino. Muchas mujeres sufren al menos una infección de VPH durante su vida. Existen más de 100 cepas de VPH, muchas de las cuales no son cancerígenas (benignas), pero se sabe que otras sí provocan cáncer del cuello uterino (tumores malignos).

• Sistema inmunitario comprometido

Un sistema inmunitario comprometido puede complicar los efectos de los factores nombrados anteriormente y se considera una causa de cáncer del cuello uterino, en especial en 3:

Pacientes que se han sometido a una cirugía de trasplante de órgano, debido a que se recetan terapias inmunosupresoras para evitar que el cuerpo rechace el órgano implantado. Por desgracia, la supresión resultante del sistema inmunitario también obstaculiza la capacidad del cuerpo para protegerse a sí mismo contra esta enfermedad.

• Pacientes con VIH/SIDA

Pacientes con síndromes congénitos poco comunes que pueden afectar negativamente a sus sistemas inmunitarios.

• Píldoras anticonceptivas

El uso a largo plazo (por más de 5 años) de píldoras anticonceptivas es una causa que contribuye al cáncer del cuello uterino. Debe hablar con su médico acerca de los pros y los contras de los distintos tipos de métodos anticonceptivos en su caso.

• Embarazos múltiples

Los embarazos múltiples a término son una causa que contribuye al cáncer del cuello uterino. Nadie sabe realmente a qué se debe esto, pero estudios de gran magnitud lo han comprobado con creces.

• Dieta

Las dietas con bajo contenido de frutas y verduras se vinculan a un mayor riesgo de cáncer del cuello uterino y de otros tipos. Además, las mujeres que tienen sobrepeso tienen un mayor riesgo

3.6. DETECCIÓN Y DIAGNOSTICO

Los médicos recomiendan que las mujeres se realicen pruebas de Papanicolaou con regularidad a fin de ayudarse a reducir su riesgo de padecer cáncer cervical. Una prueba de Papanicolaou (a veces llamada prueba de PAP o citología) es una prueba sencilla que se usa para examinar las células cervicales. Las pruebas de PAP pueden encontrar cáncer cervical o células anormales que pueden resultar en cáncer cervical.

El detectar y tratar las células anormales puede prevenir la mayoría de los cánceres cervicales. Además, la prueba de PAP puede detectar el cáncer que empieza, cuando hay más posibilidad de que el tratamiento sea eficaz.

Para la mayoría de las mujeres, la prueba de PAP no es dolorosa. Ésta se hace en el consultorio médico o en una clínica de salud durante un examen pélvico. El médico o la obstetriz toman una muestra de células del cérvix cuello uterino. Un laboratorio examina las células al microscopio para buscar cambios celulares. La mayoría de las veces, las células anormales que se encuentran por medio de una prueba de PAP no son cancerosas. La misma muestra puede utilizarse para analizarla si existe infección de VPH.

Si usted tiene resultados anormales de la prueba de PAP o de VPH, su médico le sugerirá que se haga otras pruebas para hacer un diagnóstico:

A. Colposcopia: El médico usa un colposcopio para examinar el cuello del útero o cérvix. El colposcopio combina una luz brillante con una lente de aumento para ver el tejido con más facilidad. El colposcopio no se introduce en la vagina. Por lo general, este procedimiento puede hacerse en el consultorio médico o en una clínica.

B. Biopsia: A la mayoría de las mujeres les extraen tejido en el consultorio médico con anestesia local. Un patólogo examina el tejido al microscopio para ver si hay células anormales.

Biopsia con sacabocados: El médico utiliza un instrumento afilado para obtener muestras pequeñas de tejido cervical.

Escisión electro quirúrgico con asa: El médico usa un aro de alambre eléctrico y rebana pedazos de tejido cervical.

Legrado o curetaje endocervical: El médico usa un raspador (un instrumento pequeño en forma de cuchara) para raspar una pequeña muestra de tejido del cérvix. Algunos médicos pueden usar un cepillo delgado y suave en lugar de un raspador.

Conización: El médico extrae una muestra de tejido en forma de cono. Una conización o biopsia de cono permite que el patólogo vea si las células anormales han invadido el tejido bajo la superficie del cérvix.

Al extraer tejido del cérvix se puede causar algo de sangrado u otro tipo de secreción.

El sitio sana pronto, generalmente. Algunas mujeres experimentan algo de dolor semejante a los calambres menstruales. Su médico puede recomendarle algún medicamento que le ayudará a aliviar el dolor.

3.7. ESTADIFICACIÓN

“Si la biopsia muestra que hay cáncer presente, su médico necesita saber la extensión (estadio o etapa) de la enfermedad para ayudarle a planear el mejor tratamiento. La estadificación es un intento cuidadoso para saber si el tumor ha invadido los tejidos cercanos, si el cáncer se ha diseminado y, si es así, a qué partes del cuerpo se diseminó. El cáncer cervical suele diseminarse con más frecuencia a los tejidos cercanos en la pelvis, a los ganglios linfáticos o a los pulmones. También puede diseminarse al hígado o a los huesos”.

Cuando el cáncer se disemina desde su lugar original a otra parte del cuerpo, el nuevo tumor tiene el mismo tipo de células cancerosas y el mismo nombre que el tumor original. Por ejemplo, si el cáncer cervical se disemina a los pulmones, las células cancerosas en los pulmones son en realidad células cancerosas del cérvix. La enfermedad es cáncer cervical metastático, no cáncer de pulmón. Por ese motivo, es trata como cáncer cervical y no como cáncer de pulmón. Los médicos llaman al nuevo tumor enfermedad "distante" o metastática.

Su médico hará un examen pélvico, un tacto para versi hay ganglios linfáticos inflamados y puede extraer un poco más de tejido. Para conocer la extensión de la enfermedad, el médico puede pedir algunas de las siguientes pruebas:

Radiografías del tórax: Las radiografías pueden mostrar con frecuencia si el cáncer se ha diseminado a los pulmones.

Tomografía computarizada (TC): Una máquina de rayos X conectada a una computadora toma una serie de imágenes detalladas de sus órganos. Las tomografías computarizadas pueden mostrar un tumor en el hígado, en los pulmones o en cualquier otro lugar del cuerpo. Es posible que le administren material de contraste por vía oral o por una inyección en el brazo o mano, o por un enema. El material de contraste ayuda a que las áreas anormales se vean más fácilmente.

Resonancia magnética: Un imán muy potente conectado a una computadora produce imágenes detalladas de la pelvis y abdomen. El médico puede ver estas imágenes en una pantalla e imprimirlas en una lámina. Una imagen de resonancia magnética (IRM) puede mostrar si el cáncer se diseminó. En ocasiones, el material de contraste hace que las áreas anormales se vean más claramente en la imagen.

Tomografía por emisión de positrones: Para este procedimiento, se le inyecta una pequeña cantidad de azúcar radiactiva. Una máquina genera imágenes computarizadas de esa azúcar que usan las células de su cuerpo. Las células cancerosas usan azúcar con más rapidez que las células normales y las áreas con cáncer se ven más brillantes en las imágenes.

El estadio o etapa se determina según el lugar en donde se encuentra el cáncer. Estos son los estadios del cáncer cervical invasor:

Estadio I:

El tumor ha invadido el cérvix debajo de la capa superior de células. Las células cancerosas solo se encuentran en el cérvix.

Estadio II:

El tumor se extiende a la parte superior de la vagina. Puede extenderse más allá del cérvix dentro de los tejidos cercanos en dirección a la pared pélvica (el recubrimiento de la parte del cuerpo ubicada entre las caderas). El tumor no invade la tercera parte inferior de la vagina o la pared pélvica.

Estadio III:

El tumor se extiende a la parte inferior de la vagina. Puede haber invadido también la pared pélvica. Si el tumor obstruye el flujo urinario, es posible que uno de los riñones o ninguno de los dos funcione bien.

Estadio IV:

El tumor invade la vejiga o el recto, o el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

Cáncer recurrente:

El cáncer ha sido tratado, pero ha regresado después de un período en el que no podía ser detectado. La enfermedad puede regresar al cérvix o a otra parte del cuerpo.

3.8. TRATAMIENTO

El tratamiento del cáncer cervical depende de varios factores, como el estadio del cáncer, otros problemas de salud que pueda tener y sus preferencias sobre el tratamiento.

A continuación, se describen las opciones de tratamiento más frecuentes para el cáncer de cuello uterino. El tratamiento del cáncer de cuello uterino depende de varios factores, entre ellos, el tipo y estadio del cáncer, los efectos secundarios posibles, así como las preferencias y el estado de salud general de la mujer. También es posible que su plan de atención incluya el tratamiento de los síntomas y los efectos secundarios, una parte importante de la atención del cáncer. Tómese el tiempo necesario para obtener información sobre todas sus opciones de tratamiento y asegúrese de hacer preguntas sobre las cosas que no le queden claras. Asimismo, hable sobre los objetivos de cada tratamiento con su médico y sobre qué puede esperar mientras recibe el tratamiento. Obtenga más información acerca de cómo tomar decisiones sobre el tratamiento.

Las mujeres con cáncer de cuello uterino pueden tener inquietudes acerca de si su función sexual y su fertilidad (capacidad para tener hijos) se verán afectadas y de qué manera, de modo que deben hablar sobre estos temas con el equipo de atención médica antes de comenzar el tratamiento. Una mujer embarazada debería hablar con su médico acerca de qué manera los tratamientos podrían afectarlos a ella y al feto. El tratamiento puede postergarse hasta después que nazca el bebé.

Cirugía

La cirugía es la extirpación del tumor y el tejido circundante durante una operación. Un oncólogo cirujano es un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer a través de la cirugía. A menudo se utilizan estos procedimientos en el cáncer de cuello uterino que no se ha diseminado más allá del cuello del útero:

• La conización consiste en el uso del mismo procedimiento que la biopsia en cono (consulte Diagnóstico) para extirpar todo el tejido anormal. Este procedimiento puede usarse para extirpar el cáncer microinvasivo de cuello uterino.

• El LEEP es el uso de una corriente eléctrica que se transmite a través de un gancho de alambre fino el que se extirpa el tejido. Este procedimiento puede usarse para extirpar el cáncer microinvasivo de cuello uterino.

• Una histerectomía es la extirpación del útero y el cuello uterino. La histerectomía puede ser simple, que consiste en la extirpación del útero y el cuello uterino, o radical, que consiste en la extirpación del útero, el cuello uterino, la parte superior de la vagina y el tejido que rodea al cuello del útero. Además, una histerectomía radical incluye una disección de los ganglios linfáticos pélvicos, que significa la extirpación de los ganglios linfáticos.

• Si es necesario, junto con la histerectomía, se practica una salpingoooforectomía bilateral. Esto es la extirpación de ambas trompas de Falopio y los ovarios.

• La cervicectomía radical es la cirugía para extirpar el cuello uterino que deja intacto al útero con vaciamiento de los ganglios linfáticos pélvicos. Puede utilizarse en mujeres jóvenes que desean preservar su fertilidad. Este procedimiento ha logrado aceptación como alternativa a la histerectomía.

A menudo se utiliza uno de estos procedimientos para el cáncer de cuello uterino que se ha diseminado más allá del cuello del útero:

• La exenteración pélvica es la extirpación del útero, la vagina, el colon inferior, el recto o la vejiga, si el cáncer de cuello uterino se ha diseminado a estos órganos después de la radioterapia. La exenteración generalmente se hace después de la radioterapia si el cáncer ha vuelto.

Las complicaciones o efectos secundarios de la cirugía varían según la magnitud del procedimiento. En ocasiones, las pacientes experimentan sangrado considerable, infección o daño en los sistemas urinario e intestinal. Hable con su médico acerca de qué esperar con relación a su cirugía específica.

Si los procedimientos quirúrgicos extensivos afectan la función sexual, se pueden utilizar otros procedimientos quirúrgicos para construir una vagina artificial. Debido a que estos procedimientos quirúrgicos afectan la salud sexual de la mujer, es conveniente que las mujeres hablen en detalle con su médico sobre sus síntomas e inquietudes antes de la cirugía. Es posible que el médico recomiende medidas para reducir los efectos secundarios de la cirugía y proporcione recursos de apoyo sobre cómo sobrellevar los cambios. Obtenga más información sobre la cirugía para el cáncer.

Radioterapia

La radioterapia es el uso de rayos X de alta potencia u otras partículas para destruir las células cancerosas. El médico que se especializa en administrar radioterapia para tratar el cáncer se conoce como radiooncólogo. La radioterapia puede administrarse sola, antes de la cirugía o en lugar de la cirugía para disminuir el tamaño del tumor. Es posible que muchas mujeres sean tratadas con una combinación de radioterapia y quimioterapia.

El tipo de tratamiento de radiación más común se denomina radioterapia de haz externo, que se aplica desde una máquina externa al cuerpo. Cuando el tratamiento de radiación se aplica mediante implantes, se denomina radioterapia interna o braquiterapia. Por lo general, un régimen (programa) de radioterapia consiste en una cantidad específica de tratamientos que se administran en un plazo determinado.

Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir fatiga, reacciones leves en la piel, malestar estomacal y deposiciones líquidas. Los efectos secundarios de la radioterapia interna pueden incluir dolor abdominal y obstrucción intestinal. La mayoría de los efectos secundarios habitualmente desaparecen poco tiempo después de finalizar el tratamiento. Después de la radioterapia, el área vaginal puede perder elasticidad, de modo que posiblemente algunas mujeres también quieran usar un dilatador vaginal, que es un cilindro de plástico o caucho que se introduce en la vagina para impedir que se estreche.

A veces, los médicos aconsejan a las pacientes abstenerse de tener relaciones sexuales durante la radioterapia. Las mujeres pueden reanudar la actividad sexual normal al cabo de pocas semanas después del tratamiento si sienten que están preparadas.

Quimioterapia

La quimioterapia es el uso de medicamentos para destruir las células cancerosas, generalmente al inhibir su capacidad para proliferar y dividirse. La quimioterapia es administrada por un oncólogo clínico, un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer con medicamentos.

La quimioterapia sistémica se administra a través del torrente sanguíneo para que alcance las células cancerosas de todo el cuerpo. Las maneras frecuentes de administrar quimioterapia son, entre otras, a través de una vía intravenosa (i.v.) que se coloca en una vena mediante una aguja, a través de un comprimido o cápsula que se traga (por vía oral). Un régimen (programa) de quimioterapia, por lo general, consiste en una cantidad específica de ciclos que se administran en un plazo determinado. Un paciente puede recibir un fármaco por vez o combinaciones de diferentes fármacos al mismo tiempo.

El cáncer de cuello uterino con frecuencia se trata con radioterapia. El objetivo de la quimioterapia, cuando se administra con radioterapia, es aumentar la efectividad de la radioterapia. También puede administrarse para destruir el cáncer remanente después de la cirugía, también denominada terapia adyuvante, o tratar el cáncer de cuello uterino si ha regresado. La adición de bevacizumab (Avastin) a la quimioterapia de combinación en pacientes en estadios avanzados del cáncer de cuello uterino mostró mejores resultados.

Si bien la quimioterapia puede administrarse por vía oral (por la boca), la mayoría de los medicamentos utilizados para tratar el cáncer de cuello uterino se administran por vía intravenosa. La quimioterapia IV se inyecta directamente en la vena o a través de un tubo delgado denominado catéter, que se coloca temporalmente en una vena grande para facilitar las inyecciones.

Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen de la mujer y de la dosis utilizada, pero pueden incluir fatiga, riesgo de infección, náuseas y vómitos, pérdida del cabello, pérdida del apetito y diarrea. Estos efectos secundarios suelen desaparecer una vez terminado el tratamiento.

Otros posibles efectos secundarios a largo plazo incluyen la imposibilidad de quedar embarazada y la menopausia prematura. Con mucha menor frecuencia, determinados fármacos pueden causar pérdida de la audición. Otros pueden causar daño renal. Es posible que las pacientes reciban líquido adicional por vía intravenosa para proteger los riñones. Hable con su médico acerca de los posibles efectos secundarios a corto y largo plazo en función de los medicamentos y las dosis que recibirá.

Obtención de atención para los síntomas y efectos secundarios

A menudo, el cáncer y su tratamiento causan efectos secundarios. Además del tratamiento para retardar, detener o eliminar el cáncer, un aspecto importante de los cuidados del cáncer es aliviar los síntomas y los efectos secundarios de la mujer. Este enfoque se denomina cuidados paliativos o cuidados de apoyo, e incluye apoyar a la paciente con sus necesidades físicas, emocionales y sociales.

Los cuidados paliativos pueden ayudar a una mujer en cualquier estadio de la enfermedad. A menudo, las mujeres reciben tratamiento contra el cáncer y tratamiento para aliviar los efectos secundarios al mismo tiempo. De hecho, los pacientes que reciben ambos tratamientos, a menudo, tienen síntomas menos graves, mejor calidad de vida e informan que están más satisfechos con el tratamiento.

Los tratamientos paliativos varían mucho y suelen incluir medicamentos, cambios nutricionales, técnicas de relajación y otras terapias. También es posible que reciba tratamientos paliativos similares a los que tienen el objetivo de eliminar el cáncer, como quimioterapia, cirugía y radioterapia. Hable con su médico acerca de los objetivos de cada tratamiento en su plan de tratamiento.

Antes del comienzo del tratamiento, hable con su equipo de cuidados médicos sobre los posibles efectos secundarios de su plan de tratamiento específico y las opciones de cuidados de apoyo. Asimismo, durante el tratamiento y después de este, asegúrese de informar a su médico o a otro integrante del equipo de cuidados médicos si usted está experimentando un problema, de modo que pueda abordarse tan pronto como sea posible. Obtenga más información sobre los cuidados paliativos.

Opciones de tratamiento según el estadio

Tanto la radioterapia sola como la cirugía generalmente se utilizan para un tumor pequeño. Estos tratamientos han demostrado tener la misma efectividad en el tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadio temprano. La quimiorradiación (combinación de quimioterapia y radioterapia) se utiliza generalmente en mujeres con un tumor más grande. Con frecuencia, la quimiorradiación se usa después de la cirugía cuando la paciente está en alto riesgo de que el cáncer regrese o si el cáncer se ha diseminado.

Cáncer metastásico de cuello uterino

Si el cáncer se ha diseminado a otros lugares del cuerpo, se lo llama cáncer metastásico. Se alienta a las pacientes con este diagnóstico a hablar con médicos experimentados en el tratamiento de este estadio del cáncer, puesto que quizás haya diferentes opiniones respecto del mejor plan de tratamiento. Obtenga más información sobre la búsqueda de una segunda opinión antes de comenzar el tratamiento, a fin de estar tranquilo con el plan de tratamiento elegido. Este análisis puede incluir estudios clínicos.

Es posible que se usen quimioterapia y cirugía para tratar o extirpar las nuevas áreas afectadas dentro del área pelviana y en otras partes del cuerpo. Los cuidados de apoyo también serán importantes para ayudar a aliviar los síntomas y los efectos secundarios, como tratamiento paliativo con radioterapia para aliviar el dolor y otros síntomas.

Para la mayoría de las mujeres, recibir un diagnóstico de cáncer metastásico es muy estresante y, a veces, difícil de soportar. Se alienta a los pacientes y a sus familias a hablar acerca de cómo se están sintiendo con médicos, enfermeros, trabajadores sociales u otros integrantes del equipo de cuidados médicos. También puede ser útil hablar con otros pacientes, incluso a través de un grupo de apoyo.

La remisión y las probabilidades de recurrencia

Una remisión sucede cuando el cáncer no puede detectarse en el cuerpo y no hay síntomas. Esto también puede denominarse “sin evidencia de enfermedad” (no evidence of disease, NED).

Una remisión puede ser temporal o permanente. Esta incertidumbre hace que muchos supervivientes se sientan preocupados o ansiosos con respecto a la reaparición del cáncer. Aunque muchas remisiones son permanentes, es importante hablar con su médico sobre la posibilidad de que el cáncer regrese. Comprender el riesgo de recurrencia y las opciones de tratamiento puede ayudar a que usted se sienta más preparado si, en efecto, el cáncer regresa. Obtenga más información sobre cómo sobrellevar el miedo a la recurrencia.

Si el cáncer regresa después del tratamiento original, recibe el nombre de cáncer recurrente. El cáncer recurrente puede regresar en el mismo lugar (lo que se denomina recurrencia local), en las cercanías (recurrencia regional) o en otro lugar (recurrencia a distancia).

Cuando esto sucede, comienza nuevamente el ciclo de pruebas para obtener tanta información como sea posible sobre la recurrencia, lo cual incluye si el estadio del cáncer ha cambiado. Después de realizadas las pruebas, usted y su médico hablarán sobre las opciones de tratamiento. Con frecuencia, el plan de tratamiento incluirá las terapias descritas anteriormente, como quimioterapia y radioterapia, pero pueden usarse en una combinación diferente o administrarse a un ritmo diferente. Su médico también puede sugerir estudios clínicos que estén estudiando formas nuevas de tratar este tipo de cáncer recurrente.

Las mujeres con cáncer recurrente a menudo experimentan emociones, como incredulidad o miedo. Se aconseja a las pacientes que hablen con su equipo de cuidados médicos respecto de estos sentimientos y que consulten acerca de servicios de apoyo que las ayuden a sobrellevar la situación. Obtenga más información sobre cómo afrontar la recurrencia del cáncer (en inglés)

Si el tratamiento falla

Recuperarse del cáncer no siempre es posible. Si el tratamiento no es exitoso, la enfermedad puede denominarse cáncer avanzado o terminal.

Para muchas personas, este diagnóstico es estresante y difícil de hablar al respecto. Sin embargo, es importante que mantenga conversaciones abiertas y sinceras con su médico y el equipo de cuidados médicos a fin de expresar sus sentimientos, preferencias e inquietudes. La función del equipo de cuidados médicos es ayudar, y muchos de sus integrantes tienen habilidades, experiencia y conocimientos especiales para brindar apoyo a los pacientes y sus familiares. Asegurarse de que una persona esté físicamente cómoda y que no sienta dolor es extremadamente importante.

Las mujeres con cáncer avanzado y con una expectativa de vida de menos de seis meses tal vez deseen considerar un tipo de atención paliativa denominada cuidados para enfermos terminales. Los cuidados para enfermos terminales han sido concebidos para brindar la mejor calidad de vida posible a las personas próximas al fin de la vida. Se alienta a que usted y su familia piensen dónde estaría más cómodo: en el hogar, en el hospital o en un centro para enfermos terminales. El cuidado de enfermería y los equipos especiales pueden hacer que permanecer en el hogar sea una alternativa factible para muchas familias. Obtenga más información sobre la planificación de los cuidados del cáncer en etapa avanzada.

3.9. CITOLOGÍA DEL CUELLO UTERINO O PAPANICOLAU

3.9.1. ANTECEDENTES

El cáncer de cuello uterino (CCU) mundialmente, es el segundo tipo de cáncer más común en mujeres. Actualmente, en Estados Unidos (EU) la incidencia de cáncer cervical ha disminuido a diferencia de países en desarrollo donde ha aumentado. En EU esto se debe mayormente a la implementación, años atrás, del tamizaje masivo a través de la prueba de Papanicolaou (PAP) o citología cervical.

“La prueba de PAP fue introducida en 1943 por el Dr. George Papanicolaou como un examen de detección temprana para el cáncer cervical”. Esta prueba está diseñada para la detección de lesiones del epitelio escamoso, aunque ha demostrado efectividad variable en la detección de otras malignidades que afectan el tracto genital femenino. Debido a que el cérvix es fácilmente accesible durante el examen ginecológico y a que las lesiones cervicales se desarrollan lentamente en un periodo de aproximadamente 10 años, la prueba de detección de PAP ha demostrado ser muy efectiva.

“Las muertes por cáncer de cérvix han disminuido en un 70% en las últimas 5 décadas como resultado de la introducción de la prueba de citología cervical en la década de los 40, pasando de ser una de las principales causas de muerte a un lugar 13. Sin embargo, a escala mundial, el CCU sigue siendo el segundo cáncer más común después del cáncer de mama. En Estados Unidos, aproximadamente 10,370 casos nuevos de cáncer de cuello son diagnosticados cada año. Internacionalmente se detectan cerca de 500,000 nuevos casos anuales por lo que esta enfermedad continua siendo un problema de salud pública mundial”.

El CCU se caracteriza por una etapa pre maligna (displasias) bien definida, la cual puede ser detectada mediante la examinación citológica. Debido al impacto positivo de la prueba de PAP, como método de tamizaje, es importante tanto para el patólogo como para el ginecólogo o médico primario, conocer los aspectos más importantes relacionados con este examen desde el momento de colección hasta su interpretación y seguimiento.

3.9.2. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN:

COMPARACIÓN DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN:

Varios esquemas de clasificación se han desarrollad o sobre los años para caracterizar los resultados de la prueba de PAP. “El sistema de Clase desarrollado originalmente por Papanicolaou ha sido substituido por el sistema de NIC (neoplasia intracervical) y el sistema de Bethesda que clasifica las displasias en bajo y alto grado. En la mayoría de los casos, éstas son lesiones precancerosas que pueden ser tratadas fácilmente con curación del casi 100%” (15). El sistema de clasificación de NIC y el sistema de Bethesda son los más usados actualmente. La tabla más adelante compara las diferentes nomenclaturas usadas para clasificar las pruebas de PAP.

El Sistema Bethesda

Adecuacidad de la muestra: Este apartado incluye la presencia de células endocervicales (se requieren por lo menos 10 células endocervicales o escamosas metaplásicas.) La ausencia de componente endocervical no hace una muestra insatisfactoria.

Los criterios de adecuacidad varían según el tipo de muestra. En citologías convencionales se requieren entre 8000-12000 células como mínimo. En el caso de ThinPrep, el mínimo es de 5000 células escamosas.

Existen otros factores a reportar como la presencia de inflamación, sangre etc. Cuando éstos cubren el 75% o más de las células, la muestra se considera no satisfactoria. En el caso de un 50-75% se considera limitada.

Cuando una muestra se considera no satisfactoria, la razón debe ser incluida en el diagnóstico final, por ejemplo, celularidad baja, inflamación, muestra rechazada debido a que se recibió sin identificar o la laminilla estaba rota.

Negativo para lesión intraepitelial o malignidad: No evidencia citológica de neoplasia.

 Microorganismos:

• Tricomonas vaginales.

• Hongos morfológicamente consistentes con Cándida.

• Desviación en la flora sugestiva de vaginosis bacteriana.

• Bacteria morfológicamente consistente con Actinomices.

• Cambios celulares consistentes con Herpes.

 Otros cambios no-neoplásicos:

• Cambios reactivos asociados con: Inflamación (reparación).

• Radiación.

• Dispositivo intrauterino (DIU.)

• Células glandulares después de histerectomía.

• Atrofia.

• Otros: Presencia de células endometriales en mujeres mayores de 40 años.

Cambios de radiación: Este apartado merece especial atención. El tamaño celular esta marcadamente aumentado sin aumento en la relación núcleo/citoplasma. Puede haber binucleación y multinucleación con hipercromasia le ve. También vacuolización citoplásmica.

Algunas veces se aprecian formas aberrantes que pueden ser sospechosas de malignidad. En estos casos es siempre importante saber si hay historial de radiación para evitar diagnosticar estos cambios como malignos.

DIU: Las células pueden estar solitarias o en grupos de 5 a 15 células. La cantidad de citoplasma varía y éste frecuentemente presenta vacuolas de gran tamaño que pueden inclusive, desplazar el núcleo. Existe degeneración nuclear y puede haber nucleolo prominente. En algunos casos pueden observarse cuerpos de psamoma.

Células endometriales en mujeres mayores de 40 años: Simsir et al, demostraron en su estudio que la presencia de células endometriales en mujeres premenopáusicas mayores de 40 años no tiene importancia clínica, pero si es importante en mujeres posmenopáusicas mayores de 40 años. Sin embargo, muchas veces, el estatus menstrual y los factores de riesgo individuales de cada paciente, síntomas clínicos, uso de hormonas etc. no están al alcance del patólogo para tomar la decisión acerca del significado de éstas. La significancia de las células endometriales, después de los 40 años, debe ser interpretada por el médico primario o ginecólogo.

 Anormalidades del epitelio escamoso

Células escamosas atípicas: (ASC-US / ASC-H): Esta categoría implica cambios que son sugestivos de displasia, pero que cuantitativa o cualitativamente son insuficientes para este diagnóstico.

ASC-US: El núcleo es aproximadamente 2 ½ a 3 veces más grande que el núcleo de una célula intermedia. La relación núcleo/citoplasma está levemente aumentada con hipercromasia e irregularidad leve. Paraqueratosis atípica se incluye en este grupo (son cambios sospechosos de displasia de bajo grado o displasia no clasificable).

ASC-H: Las células en esta categoría se pueden encontrar solitarias o en grupos. Tienen el tamaño de las células metaplásicas con un núcleo entre 1 ½ a 2 ½ veces mayor de lo normal. La relación núcleo/citoplasma es parecida a las células de displasia de alto grado.

La cromatina nuclear es irregular e hipercromática. También se observan irregularidades en la membrana nuclear. Estas células son sospechosas, pero no definitivas para el diagnóstico de displasia de alto grado.

Displasia de bajo grado (L-LIE): Aquí se incluyen dos categorías: los cambios celulares atribuibles a efecto citopático de VPH (coilocitosis) y la displasia leve, NIC I.

Morfológicamente, estos cambios ocurren en células maduras (superficiales.) Las células son grandes con citoplasma abundante. El núcleo también está aumentado de tamaño (más de 3 veces el área del núcleo de una célulatermedia), sin embargo la relación núcleo/citoplasma se mantiene. Existe hipercromasia variable, formas nucleares anormales, binucleación, membrana nuclear irregular etc.

Displasia de alto grado (H-LIE): Esta categoría incluye NIC II y III, displasia moderada y severa/ carcinoma in situ. Los cambios afectan células menos maduras que la displasia de bajo grado. Estas pueden estar solas o en grupos, presentan hipercromasia, relación núcleo/citoplasma aumentada. La membrana nuclear es irregular con indentaciones prominentes en muchos casos. El citoplasma es inmaduro, delicado o denso metaplástico, en algunos casos hay queratinización prominente.

Se debe prestar mucha atención en casos problemáticos con la presencia de células atípicas aisladas. En estos casos, si la sospecha es alta se recomienda el diagnóstico de ASC-H. En algunas ocasiones, células benignas pueden simular displasia de alto grado.

Carcinoma invasivo de células escamosas: La mayoría de los cánceres escamosos de cuello no son “queratinizados”, sin embargo, según el sistema de Bethesda, no es necesario separar estas dos categorías. En estos casos se presentan las características de displasia de alto grado (células solitarias o en grupos) además de diátesis tumoral (sangre y debris celular).

 Anormalidades del epitelio glandular:

Células endocervicales atípicas/ no especificadas: Células organizadas en grupos con desorganización, irregularidad, aumento de tamaño nuclear (3 a 4 veces en comparación con el núcleo de una célula endocervical normal), hipercromasia leve, puede apreciarse nucleolo, raramente mitosis, aumento en la relación núcleo/citoplasma. Los cambios no son suficientes para el diagnóstico de malignidad.

Células endometriales atípicas/ no especificadas: Células organizadas en grupos de 5 a 10 células con aumento de tamaño nuclear, hipercromasia leve, citoplasma escaso y frecuentemente vacuolado, bordes celulares poco definidos. Puede haber un nucleolo pequeño. En el caso del epitelio endometrial, no existe una categoría “probablemente neoplásica”, la mayoría de las veces las células endometriales muestran signos de degeneración y es muy difícil hacer esta distinción.

Células endocervicales atípicas probablemente neoplásicas: Todas las características anteriores además de irregularidad nuclear, hipercromasia, agrupamiento y desorganización más acentuada.

Células glandulares atípicas/ probablemente neoplásicas: No hay criterio suficiente para decidir si las células glandulares atípicas/ probablemente neoplásicas son de origen endometrial o endocervical.

Adenocarcinoma endocervical in situ: Se observan grupos glandulares con atipia de alto grado, estratificación nuclear, presencia de mitosis. Los grupos celulares tienen apariencia de palizada con núcleos que parecen protruir en la periferia.

 Seguimiento en caso de resultados anormales:

Existen algoritmos designados para el seguimiento de cada una de las lesiones descritas anteriormente. La descripción detallada de estos no es el objetivo de esta revisión, por lo que solamente se mencionan formas de seguimiento en general. Para más detalles referirse a Las Guías de Consenso de la Sociedad Americana para Colposcopía y Patología cervical (ASCCP) o las normas individuales de cada país.

3.9.3. ANORMALIDADES ESCAMOSAS

A. ASC-US

Tres opciones:

1. Tipificación para VPH.

2. Repetir la prueba en 4-6 meses.

3. Colposcopía.

En casos de atrofia se recomienda tratamiento con estrógeno vaginal y repetir la prueba después de terminar la terapia.

B. ASC-H

Colposcopía. Si hay lesión visible toma de biopsia sino se debe revisar la citología. Si no hay cambio de diagnóstico se debe repetir PAP en 6-12 meses o tipificación para VPH en 12 meses.

C. L-LIE

Colposcopía, (biopsia y endocervicalcuretage en dependencia del caso y los hallazgos colposcópicos.)

D. H-LIE/ Carcinoma

Colposcopía/ biopsia para confirmación.

3.9.4. ANORMALIDADES GLANDULARES

- Glandulares atípicas (cualquier clase)

Colposcopía/ Biopsia, curetageendocervical o biopsia de endometrio según tipo y edad.

- Adenocarcinoma endocervical in situ/ Adenocarcinoma

Colposcopía.

3.10. PATOLOGÍAS DEL CÉRVIX

3.10.1. PATOLOGÍA CITOLÓGICA DEL CÉRVIX

Las células del cérvix son muy activas en la vida reproductiva, por lo que la actividad constante promueve el crecimiento anormal de las células, cuando se conjugan factores de riesgo para el desarrollo de patología cervical. Esto se ha establecido como causa de la displasia cervical que evoluciona al cáncer cérvico-uterino, cuando se asocia al virus de papiloma humano.

“Las neoplasias del cérvix constituyen 21.4% del total de neoplasias malignas y 85% de las ginecológicas. La prevención del CCU se puede realizar por medio de la detección oportuna, orientada a evitar o disminuir factores de riesgo, por lo que utilizar preservativo, posponer el inicio de la vida sexual y limitar el número de parejas, son medidas que debe conocer la población general”. Se debe tener presente que el número de gestas y la edad de inicio de la vida sexual, son factores de riesgo asociados a los factores de riesgo ya establecidos para lesión cervical.

La detección precoz de este cáncer es una medida costo-efectiva, importante para salvar muchas vidas. Por lo tanto, los programas deben cimentarse en una comprensión clara de la historia natural del CCU.

“Así, los tumores genitales femeninos constituyen aproximadamente una cuarta parte de todos los tipos de cáncer que padecen las mujeres. El CCU representa 15% de todas las variantes de cáncer diagnosticadas en mujeres; y ocupa el segundo lugar dentro de las muertes por cáncer y es responsable aproximadamente de 35%de todos los que se presentan en el sexo femenino, particularmente en el grupo de 20 a 45 años de edad”. Por lo tanto, el CCU es uno de los principales problemas de Salud Pública en El Ecuador, esto lo convierte en una de las enfermedades neoplásicas más frecuentes.

3.10.2. ESTUDIO DEL FROTIS DE CÉLULAS CERVICALES

El Papanicolau (Pap) es un análisis que se usa para detectar el cáncer cervical y que se hace durante un examen pélvico.

“El PAP tiene una alta sensibilidad (75%) y especificidad (95%). Con una tasa de resultados falsos negativos, señalados en la literatura mundial que varía de 5 a 50%, pero al repetir el estudio, esta tasa disminuye de 1 a 2%”. Por lo anterior, se debe practicar el PAP de acuerdo a varias recomendaciones. Es importante tener en cuenta la historia natural de cáncer cervical para decidir cuándo iniciar las pruebas de detección, la frecuencia con que éstas deben efectuarse y cuándo recomendar un tratamiento y/o seguimiento.

El PAP consiste en obtener células del cuello del útero con una espátula o un cepillo muy pequeño llamado “cytobrush”. Para luego fijarla s y colorearlas sobre un portaobjetos en el laboratorio y ser estudiadas por un citólogo. El PAP es un buen análisis ya estandarizado, pero puede que en algunas ocasiones no encuentre la displasia. Por lo que es conveniente que la calidad del PAP tradicional sea mejorada en su sensibilidad y especificidad, lo que actualmente ha hecho que existan estudios de investigación en varios centros de estudio, con tendencia a solucionar estas inconsistencias. A pesar de esto, se ha establecido que las mujeres que previamente hayan tenido al menos un frotis cervical negativo presentan bajas tasas de cáncer invasor por diez o más años.

3.10.3. CAMBIOS CITOLÓGICOS DEL CÉRVIX

“Se llama displasia cervical al desarrollo anormal de células en el cuello del útero. Las células del cuello del útero están muy activas durante los años en que las mujeres menstrúan”

La actividad constante promueve el crecimiento anormal de las células cuando ciertas condiciones están presentes. La displasia no es cáncer.

Sin embargo, las células anormales pueden convertirse en cáncer si no se tratan. De acuerdo con los resultados obtenidos en diversos estudios epidemiológicos, el factor asociado en forma más consistente con el CCU, es la infección por el virus de papiloma humano (VPH) transmitido por el hombre. La presencia del virus entre los hombres es dos o tres veces mayor comparado con las mujeres, por lo tanto, de cada cinco varones, según sus conductas sexuales, dos o tres están infectados. “Al inicio de las relaciones sexuales, se dice que 20% de las mujeres contraen este padecimiento, pero la mayor incidencia se presenta entre quienes tienen de 35 a 40 años de edad. El VPH (tipos 16,18 31,33 y 35) puede causar un crecimiento verrugoso en la piel, los pies, los genitales o el ano”. El VPH en general es sintomático y fácilmente transmisible.

En algunas personas, el virus puede permanecer activo durante años y existir en casi toda el área ano-genital. Los expertos en esto piensan que la evolución de la infección por el VPH es un proceso gradual y con imposibilidad de calcular el tiempo en meses o años de duración, desde la fecha del contagio de la infección hasta la displasia, y posteriormente que ésta avance, para que se desarrolle finalmente un cáncer invasor; ya que algunas veces la evolución es muy rápida (pocos meses) y se saltan algunas etapas, en otras ocasiones pasan varios años sin que nunca progrese a cáncer. Sin embargo, la persistencia del virus tipo 16, por más de cuatro años, se asocia con gran frecuencia al desarrollo de lesiones de alto grado y por lo tanto a un cáncer de cérvix.

3.10.4. PATOLOGÍA ASOCIADA AL CÉRVIX

Dentro de las principales enfermedades del cuello uterino, la eritroplasia o erosión cervical en la mayoría de las ocasiones son asintomáticas.

La ectopía del cuello uterino se origina por prolapso de la mucosa endocervical, producido por estímulo hormonal. La mayoría de los desgarros del cuello uterino son asintomáticos, aunque en alguna ocasión pueden producir insuficiencia ístmica y comprometer la fertilidad. Los pópilos del cuello uterino constituyen, sin duda, la forma más frecuente del tumor benigno del cuello uterino, comprenden 3-10% de las mujeres que consultan en ginecología.

“La transformación maligna del pólipo es rara y se calcula que es inferior a 1%. Una característica importante de los pólipos cervicales, es la intensa vascularización del estroma. Es relativamente frecuente la existencia de un pólipo asociado a un proceso responsable de la hemorragia del aparato genital (carcinoma genital, mioma, hiperplasia endometrial, entre otros)”.

“La patología benigna del cuerpo uterino más común, son los miomas y la hiperplasia endometrial. El síntoma más frecuente del mioma es el trastorno de la menstruación, que cuando se trata de un mioma submucoso, con frecuencia se presenta en forma de metrorragia.

La necrosis del mioma se produce habitualmente por una irrigación sanguínea deficiente, debido al crecimiento acelerado del mioma. Todo crecimiento rápido del mioma, particularmente en la edad posmenopáusica, sugiere la posibilidad de su transformación maligna. La incidencia del mioma es relativamente elevada y se calcula que en la clínica ginecológica, alcanza entre 2.5 y 5%”.

3.11. PATOLOGÍA ESPECIAL DEL CUELLO UTERINO

3.11.1. DATOS ANATÓMICOS E HISTOLÓGICOS

Las dos partes anatómicas están delimitadas por el orificio cervical externo: el exocérvix anatómico o porción vaginal del cuello y el endocérvix anatómico o canal cervical. La mucosa del exocérvix consta de un estroma fibromuscular de superficie lisa y de un revestimiento de epitelio pavimentoso estratificado no cornificado. Éste posee un estrato basal, de células con núcleos alargados, perpendiculares a la membrana basal y escaso citoplasma; un estrato parabasal, de células poligonales y mayor cantidad de citoplasma; un estrato intermedio, con células de núcleos ovalados y abundante citoplasma y un estrato superficial, de células dispuestas horizontalmente y núcleos pequeños, hipercromáticos. Esta variación de los caracteres celulares al ascender hacia la superficie, corresponde a una maduración celular.

La mucosa del endocérvix tiene un estroma conjuntivo revestido por epitelio cilíndrico simple, mucoide. La superficie es muy irregular, con pliegues y repliegues que en un corte histológico aparecen como glándulas.

No siempre hay estricta correspondencia entre las partes anatómicas y la estructura histológica.

3.11.2. ECTROPIÓN Y ENTROPIÓN

Es la eversión de la mucosa endocervical hacia el e xocérvix anatómico.

Macroscópicamente se ve como una zona circular rojiza por fuera del orificio externo que parece una erosión debido a la transparencia del epitelio cilíndrico y la hiperemia por leve inflamación. El ectropión es muy frecuente en la mujer en edad fértil y en embarazadas a causa de un aumento de volumen del cuello y de la acción de estrógenos.

Entropión: después de la menopausia, por orto atrofia, el cuello disminuye de volumen, la mucosa endocervical vuelve al canal e incluso más adentro del orificio externo, por el que se introduce mucosa exocervical.

3.11.3. METAPLASIA PAVIMENTOSA DEL EPITELIO ENDOCERVICAL

En el ectropión, el epitelio cilíndrico es reemplazado por epitelio pavimentoso (metaplasia), lo que se realiza en varias fases: aparición en el microscopio de luz, de células subcilíndricas (basales o de reserva), hiperplasia de células subcilíndricas, metaplasia inmadura y metaplasia madura. Las células basales son pequeñas, isomorfas, de escaso citpoplasma y núcleos redondeados: su origen no está aclarado.

En la metaplasia inmadura hay mayor estratificación epitelial y las células de los estratos superiores tienen más citoplasma que las células basales; no se reconocen aún todos los estratos del epitelio escamoso maduro. En la metaplasia madura el epitelio es similar al del exocérvix histológico. El proceso de metaplasia puede ocurrir en la superficie y en los pliegues o predominantemente en la superficie con oclusión de los repliegues y formación de quistes mucinosos (huevos de Naboth).

El reemplazo del epitelio cilíndrico endocervical por epitelio pavimentoso estratificado (metaplasia escamosa) puede ocurrir por otro mecanismo: la epidermización ascendente. En este caso, una erosión o úlcera en la zona de unión del endocérvix y exocérvix histológico se reepiteliza directamente con epitelio escamoso estratificado, desde el exocérvix, en forma ascendente.

La mucosa de transición (zona de transición o de tr ansformación), situada entre la mucosa exocervical y la endocervical, es una mucosa con arquitectura de mucosa endocervical (pliegues y repliegues), pero revestida por un epitelio en cualquiera de las fases de metaplasiapavimentosa. La mucosa de transición e n la mujer postmenopáusica generalmente se encuentra en el canal cervical.

3.11.4. HIPERPLASIA

a. Pólipo Endocervical

Es una hiperplasia focal de la mucosa. El pólipo es generalmente pediculado, con mayor frecuencia se halla en el canal. Generalmente tiene un eje conjuntivo vascularizado e inflamado. Es frecuente.

b. Hiperplasia Microglandular

Es una proliferación circunscrita del epitelio cilíndrico con formación de estructuras tubulares pequeñas. Se presenta como pólipo sésil en mujeres que toman anticonceptivos orales.

3.11.5. CARCINOMA

“El carcinoma cérvico uterino ocupa el 4º lugar en tasas de mortalidad por cáncer (después del cáncer vesicular, pulmonar y mamario). Es la causa más frecuente de mortalidad por cáncer en mujeres entre 35 y 54 años. Es el cáncer ginecológico más frecuente. En países desarrollados, es el cáncer del endometrio”.

El carcinoma del cuello uterino nace en la zona de transformación.

a. Carcinomapavimentoso (75%).

Se distinguen los siguientes grados:

Moderadamente diferenciado. Es la variedad más frecuente. Se lo clasifica también como carcinoma sólido de células grandes sin diferenciación córnea. Parénquima tumoral de células con abundante citoplasma, moderado pleomorfismo celular, 2-4 mitosis por campo y escasa queratinización, limitada a células aisladas.

Bien diferenciado. También es de células grandes, pero con evidente diferenciación córnea. Las células tumorales presentan menor pleomorfismo, se encuentran menos de 2 mitosis por campo. Abundantes perlas córneas (con disposición celular en tela de cebolla).

Poco diferenciado. Es de células pequeñas, sin diferenciación córnea. Las células son de escaso citoplasma, generalmente se encuentran más de 4 mitosis por campo. Tendría un comportamiento más agresivo.

b. Adenocarcinoma y carcinoma adenoescamoso

Ha habido un aumento absoluto del adenocarcinoma del cuello uterino que, según algunos autores, sobrepasa el 30% de los carcinomas cérvicouterinos. Ha disminuido el promedio de edad de las mujeres con este tipo de carcinoma: hoy, menos de 50 años. Hay estrecha asociación con virus papiloma, en particular, con el tipo 18. Se han descrito lesiones intraglandulares atípicas como precursoras de este adenocarcinoma. El pólipo y la hiperplasia

microglandular aparentemente carecen de potencial maligno, a menos que tengan atipias celulares.

El carcinoma adenoescamoso (adenocarcinoma con componente sólido escamoso) es poco frecuente en el cuello uterino.

3.11.6. Macroscopía

El carcinoma cérvicouterino puede presentarse con las siguientes formas macroscópicas:

Solevantado (exofítico). Se proyecta como una masa poliposa al exocérvix. Es poco frecuente.

Ulcerado. Es más frecuente. La lesión es deprimida, rojiza, mal delimitada, se halla en la zona de transformación.

Infiltrante (endofítico). La lesión infiltra el estroma cervical, generalmente hacia el canal. El exocérvix anatómico puede verse normal, pero el cuello está abombado y aumentado de consistencia. La lesión puede comprometer toda la circunferencia cervical, el labio anterior y el posterior (en barrilete).

3.11.7. Diseminación

Local. Es la más frecuente. Se produce hacia abajo (vagina) y arriba (útero), generalmente por la pared profunda, no por la mucosa; hacia adelante (vejiga y ureteres), hacia atrás (recto), hacia los lados (en los parametrios).

Metástasis linfáticas. A los ganglios pelvianos, ilíacos internos y externos, más raramente, en los sacros, parametriales, ilíacos comunes y paraaórticos.

3.11.8. Metástasis hematógenas. Poco frecuentes.

Factores de riesgo

• Relaciones sexuales a temprana edad.

• Compañeros sexuales múltiples.

• Compañeros sexuales de alto riesgo (promiscuos, condilomas peneanos, relaciones sexuales con otra mujer con carcinoma cérvico uterino).

Factores anatomopatológicos pronósticos

• Profundidad de la infiltración en la pared cervical: a mayor profundidad, más frecuentes las metástasis ganglionares.

• Extensión a los parametrios (menor tiempo de sobrevida).

• Grado de diferenciación. No es un factor claramente demostrado.

• Permeaciones vasculares tumorales. Peor pronóstico.

• Bordes del tumor: expansivos o infiltrativos.

• Reacción inflamatoria peritumoral: a mayor reacción, mejor pronóstico.

Los más importantes son: si el tumor está confinado en el cuello o hay extensión a órganos vecinos o metástasis; si hay compromiso de bordes (vaginal, profundo pericervical) en las resecciones quirúrgicas.

3.11.9. Carcinoma microinvasor

Es un carcinoma que, a pesar de invadir el estroma de la mucosa, tiene una probabilidad casi nula de originar metástasis. Estorige cuando:

• La invasión es de menos de 3 mm de profundidad,

• La extensión en superficie es menor de 7 mm y

• No hay permeaciones vasculares tumorales.

a. Lesiones precursoras del carcinoma del cuello uterino

Son lesiones puramente intraepiteliales, es decir, se encuentran por encima de la membrana basal que separa el epitelio escamoso del estroma. Se localizan en la zona de transformación, esto es, en la mucosa endocervical (pliegues glandulares), pero con metaplasiapavimentosa del epitelio de revestimiento. En este epitelio metaplástico se producen las lesiones.

“Histológicamente se caracterizan por: hiperplasia epitelial (que se manifiesta en aumento del número de capas del epitelio), anaplasia (desdiferenciación celular) y atipias celulares: el conjunto de estas alteraciones constituyen la displasia epitelial. Existen desorden celular (no se reconocen las capas propias del epitelio escamoso), aumento de la relación núcleo-citoplasma, anisocariosis (diferentes tamaños nucleares), hipercromasia nuclear y mitosis”.

Cuando estas alteraciones se encuentran predominantemente en el tercio basal del epitelio, son poco acentuadas y se produce maduración de las células, más allá del tercio inferior del epitelio: la lesión corresponde a una displasia leve. Cuando son más acentuadas y abarcan hasta los dos tercios basales del epitelio, se trata de una displasia moderada. Cuando son aún más acentuadas y comprometen más allá de los tercios inferiores del epitelio, la lesión corresponde a una displasia avanzada; y cuan do compromete el 100% del espesor sin ningún signo de maduración de las células hacia los estratos superiores, se trata de un carcinoma in situ. Existe una segunda nomenclatura para estas lesiones precursoras, neoplasias intraepiteliales (NIE): a la displasia leve NIE I; a la moderada, NIE II; a la avanzada y al carcinoma in situ, NIE III.

Las lesiones precursoras del carcinoma invasor del cuello uterino se localizan en la zona de transición (debido a que es más frecuente en edad fértil, de 20/40 años). El promedio de edad para NIE I está entre 25/28 años; para NIEII y III en conjunto, entre 31 y 33 años. Para el carcinoma invasor está por sobre los 50 años. Las lesiones no se reconocen a ojo desnudo. Pueden comprometer tanto la superficie como tener extensión "glandular" que no constituye invasión. En estos casos, el contorno de los brotes epiteliales es redondeado, sin interrupción de la membrana basal. Son signos de invasión del estroma el contorno irregular de los brotes epiteliales y la reacción desmoplástica e inflamatoria.

b. Infección por virus papiloma (Human Papilloma Viru s: HPV)

Se piensa que este virus es el factor etiológico principal del carcinoma cérvico uterino (también se lo ha asociado con el virus herpes y elcigarrillo). Con técnicas de detección de ácido desoxirribonucleico viral en tejidos se ha demostrado que el virus está presente en más del 95% de los carcinomas invasores del cuello uterino y de las lesiones precursoras.

La lesión morfológica típica producida por el virus es el condiloma acuminado (condiloma, etimológicamente: nodulillo). Son lesiones solevantadas, blanquecinas, como coliflor, ubicadas en los genitales externos y zona perineal. “En la actualidad son frecuentes las lesiones por virus papiloma en el epitelio pavimentoso de la vagina y, especialmente, del cuello uterino, donde pueden pasar inadvertidas cuando son pequeñas y sin forma de papilomas típicos. En el cuello uterino es más frecuente la lesión plana o la que compromete pliegues o "glándulas" (papiloma invertido). Aunque no sea solevantada y esferoidea se le sigue llamando condiloma del cuello uterino”.

La lesión por virus papiloma consiste en hiperplasi a del epitelio con papilomatosis, acantosis, queratinización de células aisladas, células binucleadas y una forma característica de citolisis parcelar en las células intermedias: la coilocitosis (de koi'lo" (kóilos): hueco). Las células presentan citoplasma de aspecto vacío y núcleo retraído, oscuro, a menudo excéntrico, sin aumento de la relación núcleo-citoplasma; frecuentemente hay células binucleadas. En esta fase, el ADN viral flota en el núcleo constituyendo el episoma y hace que la actividad metabólica de la célula epitelial produzca gran cantidad de viriones (partículas virales completas), lo que se manifiesta histológicamente s obre todo por coilocitosis. Es la fase productiva de infección viral.

El ADN viral también puede integrarse al genoma de la célula epitelial: fase de virus integrado. En esta condición no se producen partículas virales, ni la citolisis parcelar; el ADN viral interactúa con oncogenes de la célula huésped, que estimulando genes que activan la proliferación celular e inhibiendo genes que suprimen la proliferación. Histológicamente se manifiesta como displasia epitelial. Al ir aumentando la intensidad de la displasia, se va haciendo menos frecuente el hallazgo de coilocitos.

CAPITULO II

1. CONCLUSIONES

El Cáncer del Cuello Uterino constituye un grave problema de salud pública para la población femenina peruana, pues presenta una alta incidencia y es la primera causa de muerte por cáncer en nuestras mujeres, especialmente en los estratos más pobres.

En los últimos años se ha demostrado que el Cáncer al cuello uterino es una enfermedad infecciosa de transmisión sexual, donde el Virus Papiloma Humano (VPH) causa el desarrollo de la neoplasia cervical; siendo esta la primera vez que se demuestra una causa necesaria en la epidemiología del cáncer.

Los progresos en las técnicas de biología molecular aplicadas al diagnóstico del VPH, han permitido detectar y tipificar el genoma viral en material de citología y biopsia provenientes de distintas regiones del país, ampliamente descritas en este simposio.

Finalmente el Cáncer de Cuello Uterino puede prevenirse mediante controles ginecológicos frecuentes ya que existen nuevos TEST de VPH que mediante técnicas de ADN nos permiten hacer un diagnóstico temprano y de certeza de la infecciones causadas por el Virus del Papiloma Humano.

2. SUGERENCIAS

Que las mujeres en edad fértil asuman la responsabilidad de realización de Papanicolaou para la detección oportuna del cáncer cérvico uterino, y la aplicación de los protocolos de atención según sea el caso.

Se recomienda que realicen pruebas de detección precoz todas las mujeres con edades comprendidas entre 25 y 65 años que son, o han sido, sexualmente activas y que tengan cuello uterino.

Las mujeres menores de 25 años que mantienen relaciones sexuales desde hace más de tres años y las mujeres mayores de 65 años que nunca han realizado una citología cervical, también deben realizarse exámenes para la detección precoz.

No se recomienda la realización de pruebas de detección precoz de cáncer de cuello de útero a mujeres que no tienen relaciones sexuales ni a aquellas que se han sometido a una histerectomía total por patología benigna

Que las mujeres que resulten con resultados de Papanicolaou alterados o positivo para Cáncer cérvico –uterino, acudan a unidades de especialidad para continuar el tratamiento respectivo.

Que el grupo poblacional de mujeres de edad fértil, de 20 a 35 años de edad disminuya los factores de riesgo para cáncer cérvico-uterino tomando las medidas correctas de prevención.

Que todo Profesional de la salud debe concientizar a las pacientes acerca de la importancia del Papanicolaou, socializando el tema a través de charlas y talleres

3. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

- Castellano, SC; Mariátegui, SJ; Velarde, NC; Ramírez, PG y cols. Cáncer de cuello uterino en Ludmir, A; Cervantes, R; Castellano, C. (Eds). Ginecología y Obstetricia, CONCYTEC, Lima, Perú 1996:1135-64.

- Barriga, O. Detección de Cáncer de Cuello Uterino. En Ludmir, A; Cervantes, R; Castellano, C. (Eds) Ginecología y Obstetricia, CONCYTEC, Lima, Perú 1996:1128-34.

- HERNÁNDEZ, E. El Cáncer Cervical. Rev. C.A. Obstet. Ginecol. 2007 mayo-agosto. México, Vol. 7, pág. 38.

- FARÍAS, Alburqueque C., Magnitud de la detención de Cáncer de Cuello Uterino a Nivel Nacional, Chile, 2004, pág. 9-10.

- Registro de Cáncer de Lima Metropolitana 1990-1993. Centro de Investigaciones “Maes Heller”.

- Ministerio de salud. Oficina Nacional de Epidimiologia. (2009). Priorización del cáncer en el Perú. Lima – Perú.

- Ministerio de Salud del Perú. Situación de la Salud en Perú y sus tendencias: la reforma sectorial. p 27. Aguinaga Recuenco, Alejandro. Lima - Perú 1997.

- Oficina General de Epidemiología, Guía de Trabajo. Vigilancia Epidemiológica de Lesiones Precursoras de Cáncer de Cuello Uterino. Serie Herramientas metodológicas en epidemiología y salud pública. Torres, Rogger E. Lima – Perú, Enero 2001

4. ANEXOS

ANEXO 1

CÁNCER DE CUELLO UTERINO

ESTADIO IA1, 1A2

Imagen 01: Se muestra el inicio de las células cancerígenas en la primera etapa del cáncer al cuello uterino.

ANEXO 2

CÁNCER DE CUELLO UTERINO

ESTADIO IIA1, 1IA2

Imagen 02: En esta imagen las células cancerígenas han aumentado destruyendo parte del cuello uterino, es la etapa IIA.

ANEXO 3

CÁNCER DE CUELLO UTERINO

ESTADIO IIB

Imagen 03: En esta imagen las células cancerígenas han aumentado mucho más destruyendo parte del cuello uterino e invadiendo órganos que están a su alrededor, es la etapa IIB.

ANEXO 4

CÁNCER DE CUELLO UTERINO

ESTADIO III

Imagen 04: El cáncer ha aumentado mucho más, invadiendo casi todo el cuello uterino y parte de la vagina, es la etapa III.

ANEXO 5

CÁNCER DE CUELLO UTERINO

ESTADIO IV

Imagen 05: El cáncer ha aumentado invadiendo y destruyendo todos los órganos que se encuentran a su alrededor. Esta etapa es la última de todos los niveles.

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