Historia Ecuador

EL ECUADOR DESDE LA REPÚBLICA HASTA EL PRESENTE

Formulación de Diagnóstico integral

(GLADP-VR.PID 24 agosto 2012)

Nombre:_________________________ Codigo:___________ Fecha__________

Edad:____________________Sexo: M F Estado Civil___________ Ocupacion_________

I. Estado de Salud

Trastornos clínicos y problemas relacionados (como se clasifican en la CIE:10)

A) Trastornos Mentales (trastornos mentales en general, de personalidad y desarrollo, y problemas personales relacionados):

B) Condiciones Medico-Generales:

Funcionamiento de la persona (use la escala siguiente para evaluar cada una de las áreas de funcionamiento)

Pésimo Mínimo Marginal Aceptable Sustancial Óptimo

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Áreas de Funcionamiento Puntaje

A Cuidado personal 0 2 4 6 8 10 ?

B Ocupacional (empleado, estudiante etc.) 0 2 4 6 8 10 ?

C con la familia 0 2 4 6 8 10 ?

D Social en general 0 2 4 6 8 10 ?

Grado de bienestar (indicar el nivel percibido por la persona, de pésimo a excelente, marcando uno de los 10 puntos en la línea de abajo directamente o con la ayuda de un instrumento apropiado)

Pésimo Excelente

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

II. FACTORES INFLUYENTES SOBRE LA SALUD

Factores de Riesgos

Peso normal Hiper-colesterolemia Hiperglicemia Tabaco Alcohol

Antecedentes familiares psiquiátricos Trauma infantil severo Estrés duradero o severo

Información adicional______________________________________________________________

Factores protectores /promotores:

Dieta saludable actividad física actividad creativa participación social

Información

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