DISTINTAS APROXIMACIONES TEÓRICAS A LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

DISTINTAS APROXIMACIONES TEÓRICAS A LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

En este segundo capítulo (Aproximaciones a los conceptos de salud y enfermedad) continuamos con lo apenas sugerido en el capítulo anterior en cuanto al objeto de estudio de la Medicina. Este objeto es el proceso salud enfermedad en el ser humano y debe considerar la complejidad del ser humano en tanto éste tiene tanto una dimensión biológica como una social. Obviamente las definiciones y conceptos han variado de época en época, de sociedad en sociedad e incluso dentro de la profesión médica y de las ciencias que ayudan a su abordaje de estudio.

Es así que daremos una discusión (sin todo el detalle) de cómo se ha concebido desde distintos modelos: el mágico – religioso – y modelos “científicos” desde el uni-causal a los multi-causales (la historia natural de la enfermedad, los estructuralistas, los funcionalistas, los llamados “críticos” que surgen de la Medicina social y por supuesto al oficial de la OMS. Al describir los distintos paradigmas señalamos sus distintas características, sus ventajas y limitaciones.

Todos los modelos para su análisis se pueden agrupar de distintas maneras. Una de ellas los agrupa en dos: los que se acercan a una visión ontológica o bien a una visión ó una visión dinámica de la enfermedad.

Al explicar estas formas de entender la enfermedad es importante insistir que si bien han sido producto de épocas y corrientes de pensamiento específicas no significa que hay un solo concepto, concreto y actual sino coexisten y apelamos a una lectura crítica para reconocer en ellos sus posibilidades y sus limitaciones. Al decir “una lectura crítica” es romper con afirmaciones que separan artificialmente la salud y la enfermedad, es reconocer que en la práctica nuestras acciones están ligadas a nuestro concepto y cosmovisión del enfermar. Por ejemplo si la enfermedad es producto de un castigo en el perdón está la solución, si es un asunto meramente individual por un “insano” estilo de vida la reeducación y el cambio de hábitos sería lo procedente, o bien si la enfermedad es producto de malas condiciones de vida significa entonces transformar nuestro entorno social.

Así como también se señaló en el capítulo 1 la salud – enfermedad no solamente es un hecho de la realidad sino también una interpretación cargada de valores, emociones e incluso posiciones políticas (más o menos reconocidas y asumidas). Ejemplos de lo anterior podemos constatarlo al decir si es un problema o no como la obesidad, cierto tipo de crisis convulsivas (la llamada “enfermedad sagrada” entre los egipcios de la antigüedad) o la homosexualidad que nunca fue considerada un problema (ni siquiera mencionada) y luego bajo una visión religiosa-psiquiátrica se convirtió en enfermedad, misma que desde los setentas se tornó simplemente en una orientación sexual tan respetable como la heterosexualidad.

Para G. Canguihem hay dos grandes concepciones de enfermedad: la ontológica y la dinámica.

La concepción ontológica considera que el daño o la enfermedad son algo ajeno al cuerpo, algo que entra o sale de él, algo que le cae, una cosa, un estado. El enfermo es un sujeto al que le ha penetrado o se le ha quitado algo. La enfermedad es entonces una entidad con existencia independiente capaz de provocar un mal.

Como parte de esa mirada, la pérdida de la salud se ha atribuido a razones de índole mágica donde la presencia intencionada o no de una fuerza sobrenatural es la causa del daño. Cuando es lo sobrenatural un dios o un demonio es una concepción religiosa. La salud se ha entendido como un “don”, cuya pérdida se debe a un castigo divino por transgresiones individuales o grupales.

Otra manera en que se expresa la concepción ontológica es la noción de que la enfermedad es consecuencia de la exposición a elementos físicos del ambiente. Elementos, humores, fenómenos naturales, miasmas, microbios, agentes tóxicos.

La teoría microbiana de la enfermedad identifica al agente patógeno productor de cada enfermedad y lo establecen como “la causa”, esta visión corresponde también a la interpretación ontológica de la enfermedad.

La concepción dinámica de la enfermedad propone un equilibrio entre el organismo y el ambiente. La enfermedad es un proceso, no una cosa estática ni necesariamente estructural (lesión). Así, la enfermedad no es un ente en sí mismo, sino que resultado de la interacción cambiante, de las personas y su ambiente. Dentro de esta visión está muchas de las concepciones desde la humoral hipocrática hasta la fisiológica del siglo XIX y durante casi 25 siglos el pensamiento hipocrático constituyó el paradigma de la medicina del mundo occidental. Sin embargo la concepción ontológica era prevalente y se fortaleció enormemente con los avances en anatomía patológica desde el siglo XVII siendo hasta el día de hoy uno de los paradigmas dominantes. No obstante, también entre los iatroquímicos del S. XVII comienzan a tomar mayor fuerza visiones dinámicas en torno a la enfermedad, entre las que se abren paso explicaciones de corte dinámico, en las que destaca la interacción del ser humano con la naturaleza y con otros seres humanos en la sociedad.

Si bien la concepción dinámica (naturista) supera a la ontológica (mágico-religiosa-bacteriológica), esta no ha desaparecido del todo y hasta la fecha la polémica entre una visión ontológica y dinámica continua pero va tomando otras manifestaciones como el modelo multicausal ya de la cuarta década del siglo pasado. Propone el concepto de “complejo causal” sustituye al de “agente etiológico específico” en la génesis de las enfermedades. La enfermedad se concibe entonces como producto de la influencia de las interacciones entre el agente, el hospedero y el ambiente. Surge el paradigma de la Historia Natural de la enfermedad. Este modelo es reduccionista e insuficiente para explicar la complejidad del fenómeno salud-enfermedad pero hay que destacar que su uso práctico en cuanto a los niveles de prevención sigue siendo muy empleado y organizando la prestación de servicios de salud. En los enfoques desarrollados en el siglo XX (aunque con antecedentes de siglos anteriores) destacamos:

1. El enfoque funcionalista

Con Parsons a la cabeza, el modelo funcionalista conceptuó la salud como el estado óptimo de las capacidades de un individuo para la ejecución efectiva de los roles y tareas en los que ha sido socializado. Es decir, trató la relación de la personalidad y el organismo, por un lado, y del sistema social y cultural por otro, pero los contemplaba en una interacción sistémica particular. En esta noción de salud, nuevamente mecanicista, la función de la medicina es “restaurar” al individuo enfermo para que pueda cumplir “su rol” predestinado, para que el sistema social, tal como es, siga funcionando. Esta concepción propone la comprensión de la enfermedad por medio de la teoría funcionalista de la acción social. Considera la enfermedad un hecho social, la concibe no sólo como un hecho fisiológico, sino dentro del sistema social con un rol del enfermo definido, lo que da lugar al concepto de salud como bienestar social, actualmente incorporados a la noción general de “calidad de vida”. A pesar de que esta teoría señala la influencia de otros factores, como la clase social, el origen étnico, el sexo, etcétera, en el comportamiento de los enfermos, no incorpora la naturaleza de los procesos sociales, y de hecho “lo social” queda reducido a un factor que actúa como otros al nivel biológico. De igual manera, no se considera que las formas de organización social actúen a través de las formas de vida generando diversas condiciones y estilos de vida, que a su vez tomarán formas específicas de salud y de enfermedad.

2. Los enfoques críticos: los médicos sociales y los salud colectivistas

Posiciones de médicos como Johann Peter Frank y Rudolph Virchow que centraron su atención en la situación sociopolítica y en las condiciones de trabajo y de vida como determinantes de la enfermedad. Privilegiaban lo social dado que éste explica a su vez la aparición de otros agentes participantes en las causas de la enfermedad, como la desnutrición, la insalubridad y la contaminación entre otros.

Frank sostuvo que el Estado era el responsable de la SP. Virchow señaló que la pobreza era la incubadora de la enfermedad; por tanto era responsabilidad de los médicos participar en las reformas sociales que reedificaran la sociedad de acuerdo con una pauta más favorable a la salud del hombre. Para Virchow la tarea más importante era limitar las enfermedades colectivas, lo que exigía un control social y político distinto.

Smith, Chadwick y Pettenkofer encabezaron un movimiento sanitarista que contribuyó a abatir la enfermedad y la muerte; sin embargo, dicho movimiento no afectó las relaciones de explotación de las clases trabajadoras, su movimiento fue derrotado y el modelo explicativo de la enfermedad que sostenían sucumbió.

Los modelos que incluyen la dimensión social han seguido modificándose incluyéndose nuevas relaciones. Surge por ejemplo el modelo psicosocial, desarrollado primero por Cassel y luego por McEwen. En este modelo las formas de organización social marcadas por la competencia, el individualismo y la falta de control en los procesos de trabajo, generan factores psicosociales productores de estrés crónico que conllevan una carga alostática (en oposición a la homeostasis) que conduce a un estado de susceptibilidad generalizada hacia varios tipos de enfermedades (infecciones, cáncer, enfermedad coronaria, hipertensión arterial, trastornos

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