Potologia CLASE PATOLOGÍA BILIAR

CLASE Nº 13

PATOLOGÍA BILIAR

Prof. Carmelo Romero

Lunes 24/05/10

Vamos a comenzar con los objetivos específicos, están mejor en el programa revísenlos de allá. A ustedes no pueden preguntarles nada que no esté en el contenido programático.

Dentro de los objetivos específicos está: Definir qué es una litiasis vesicular, una colelitiasis. Cole de vesícula y litio de cálculo, por lo que se refiere a la presencia de cálculo en la vesícula biliar, con su nombre y su apellido VESÍCULA BILIAR. Es la forma inerte del cálculo por lo tanto no es diagnóstico diferencial de nada, Diagnóstico diferencial de vesícula biliar no, porque solo se refiere a la presencia de cálculo sin clínica, sin nada.

Hablando un poco de las estadísticas tenemos que es más frecuente en mujeres que en hombres. Estos son archivos chilenos, los chilenos son unos de los que más saben del tema de vesícula biliar. Vemos que la relación es de 42:16, es decir, que de cada 42 mujeres con litiasis van a haber 16 hombres con el mismo problema.

Y esta es la pregunta favorita del doctor Vieira: Las 4 F, se refiere a 4 F en ingles: Mujer (Female), Mayor de 40 años (Forty), Fertil (multípara) y es gorda (Fat). Revisen con las láminas.

Ahora, composición de los cálculos, para saber esto hay que saber la composición de la bilis. La bilis está compuesta en su gran parte (82%) por agua y electrolitos, etc.. eso deben saberlo ustedes (revisar).

Formación de los cálculos: Los cálculos se dividen en dos grandes grupos, los cálculos de colesterol y los cálculos pigmentados.

• Los cálculos de colesterol representan el 75% de todas las litiasis vesiculares.
•  El otro 25% estará ocupado por los cálculos pigmentados, el pigmento preponderante y de mayor cantidad dentro de la bilis es la bilirrubina por lo que los cálculos pigmentados serán de bilirrubina. Este 25% lo vamos a dividir en cálculos negros y cálculos marrones.

La fisiopatología se remonta a la formación de la micela, la lecitina, no lo voy a tocar aquí pero se lo pueden preguntar, MOSCA CON ESO!.

Lo importante aquí que deben aprender es que 75% de los cálculos serán de colesterol y 25% de bilirrubina, y de ese 25% solo el 3% de los cálculos contienen calcio, una concentración mínima de calcio. Debemos tenerlo en cuenta en los exámenes que vamos a pedir.

Estos son los cálculos pigmentados que habíamos dicho que se dividían en marrones y negros (lámina), están relacionados con la parte de las bacterias, la bacteria produce una enzima que es una beta-glucuronidasa que se encarga de desdoblar la bilirrubina y eso lleva a que precipiten en el fondo de la vesicula. Existen tres factores ligados:

1. Múltiples infecciones. De estos procesos infecciosos el principal agente es la  Scherichia coli en un 90% de los casos.
2. Alteración de los componentes físico-químicos de la bilis.
3. Éstasis biliar, es decir, que se estanca la bilis en la vesícula.

Expresión clínica de la litiasis vesicular: Es el cólico biliar. Las otras manifestaciones clínicas que puede dar son las mal llamadas dispepsias biliares que se comparan siempre con la gastritis crónica y los procesos ulcerativos del estómago ya que dan esa sensación de llenura, pesadez, flatulencia, gases y la mal llamada dispepsia biliar.

Los cólicos biliares son de dos tipos: Cólico biliar persistente y cólico biliar simple.

Yo siempre hago esta pregunta y no me la contestan, porque evaluamos solamente dos parámetros, uno es el tiempo de evolución y el otro si atenúa o no atenúa con analgésicos  o antiespasmódicos. Entonces tenemos que:

• El cólico biliar simple  dura 6 horas y cede o atenúa con analgésicos o antiespasmódicos.
• El cólico persistente, mayor duración que 6 horas y no se atenúa de ninguna manera.

ES UNA PREGUNTA FÁCIL CON UNA RESPUESTA SIMPLE, SOLO ESAS DOS CARACTERÍSTICAS.

Vamos a la parte de imagenología, cómo se hace el diagnóstico. Siempre se debe tener una buena anamnesis, el interrogatorio y el exámen físico, al examen físico debemos buscar dolor en hipocondrio derecho que debe estar positivo. Cuando se les pregunta ¿cómo se hace el diagnóstico de litiasis vesicular? ¿Qué exámenes paraclínicos solicita? Hematología completa! ¿Qué demonios se consigue en la hematología completa? NADA! Porque nada le va a decir ahí que hay colico biliar, entonces no den esa respuesta.

Se recurre siempre a los estudios paraclínicos de imagenología, Rx simple de abdomen. La única manera que ese cálculo aparezca es que contenga calcio y en qué porcentaje se encuentra calcio? En 3%, entonces no aparecerá el cálculo en el 100% de los casos. En 97% no aparecerá, entonces para qué pedimos el Rx de abdomen? Para nada! Pero entonces de la vieja romana algunos cirujanos le van a preguntar si usted no pidió un Rx simple de abdomen y usted va a decir que si, el doctor Carmelo los dateo y les dijo que se pedia el Rx para comprobar si existe la presencia del cálculo.

• La ultrasonografía. El estándar de oro, el estándar dorado, el gold estándar, como lo lean. Aquí vamos a buscar imágenes que produzcan sombra acústica posterior. Vemos la onda que encuentra al cálculo y se devuelve, eso se llama efecto doppler. Entonces buscamos IMÁGENES QUE PRODUZCAN SOMBRA ACÚSTICA POSTERIOR, compatibles con colelitiasis o litiasis vesicular.
• La colecistografía oral, se usaba desde la antigüedad, tiene una sensibilidad de 92% a 95%, muy baja especificidad. Ahorita en la actualidad no conozco ningún cirujano que la indique eso pertenece a la historia pero igual hay que saberla. Consiste en la administración de un medio de contraste oral hidrosoluble; imagínense ustedes un paciente que tiene dolor en epigastrio o hipocondrio derecho que está vomitando, administrar ese medio de contraste y esperar 45 minutos que llegue a la vesícula es contraproducente e ilógico, pero anteriormente se pedía.
• La tomografía axial computarizada, única y exclusivamente para las complicaciones. La complicación más frecuente es la litiasis biliar o la pancreatitis aguda.

Diagnóstico diferencial: No vamos a diferenciar la litiasis, ¿por qué? Porque ella no es diagnóstico diferencial de nadie, en la fase aguda lo que vamos a diferenciar es el cólico biliar, bien sea simple o persistente. Estos son todos los diagnósticos diferenciales y fíjense que la pancreatitis aparece como uno de los primeros:

• Pancreatitis.
• Intestino perforado.
• Apendicitis aguda.

Tratamiento: Actualmente de acuerdo al estándar de tratamiento de la litiasis vesicular, el cólico biliar simple es candidato de cirugía electiva; mientras que el cólico biliar persistente no, ya que la persona cursara con un dolor por más de 6 horas, entonces se hará cirugía convencional abierta o cirugía laparoscópica. Actualmente el gold estándar es la cirugía laparoscópica, ya que implica menos tiempo quirúrgico, mejor visualización de toda la cavidad, recuperación más rápida, el paciente regresa a sus actividades lo más rápido posible, menos dolor post-operatorio que es lo que nos interesa. Pero la cirugía abierta jamás va a ser desplazada porque cuando se nos complica la cirugía laparoscópica vamos directo para cirugía abierta.

...