Cambios cinemáticos y funcionales posteriores al tratamiento local con Toxina Botulínica Tipo A en la espasticidad del miembro superior secundaria a un accidente cerebrovascular

Cambios cinemáticos y funcionales posteriores al tratamiento local con Toxina Botulínica Tipo A en la espasticidad del miembro superior secundaria a un accidente cerebrovascular

Lic. Lorena Degue 1, 4, Lic. Santiago Gomez Arguello2, 4 y Bioingeniero Marcos Crespo3, 4

1 Sección de Terapia Ocupacional, Instituto de Investigaciones Neurológicas-FLENI

2 Sección de Terapia Física, Instituto de Investigaciones Neurológicas-FLENI

3 Departamento de Bioingeniería, Instituto de Investigaciones Neurológicas-FLENI

4 Sección de Neurorehabilitación y Clínica de Espasticidad, Instituto de Investigaciones Neurológicas-FLENI

Sección de Neurorehabilitación y Clínica de Espasticidad

Departamento de Neurología-F.L.E.N.I.

e-mail: efridman@fleni.org.ar

Resumen

La toxina botulínica tipo A es una medicación efectiva en el tratamiento focal de la espasticidad secundaria a accidentes cerebrovasculares (ACV). Sin embargo, existe escasa o nula literatura que muestre cambios en la habilidad y calidad para realizar los movimientos que implican las actividades de la vida diaria luego de la aplicación dicha medicación. Este estudio evaluó los cambios cinemáticos y funcionales producidos a corto y largo plazo luego del tratamiento con toxina botulínica (BTX-A) en pacientes con hemiparesia espástica del miembro superior secundaria a una lesión de motoneurona superior. Se enrolaron cinco pacientes con cuadro de espasticidad focal flexora de miembro superior secuela de ACV y cinco sujetos control. La dosis de fue administrada de acuerdo al patrón de espasticidad individual de cada paciente,  con dosis que no excedieran las 400 U con guía electromiográfica y estimulación eléctrica. La efectividad del tratamiento fue evaluada utilizando un análisis cinemático del alcance, agarre y transporte de un objeto, basalmente y al mes, y con el Arm Motor Ability Test (AMAT), basalmente, al mes y al año. La evaluación mensual de los pacientes, tratados con BTX A, muestra modificación significativa en los parámetros cinemáticos (velocidad y tiempo de ejecución durante el alcance, toma y transporte de objetos), no así en el AMAT, que si evidenció una mejoría significativa al año de la aplicación. Los sujetos control no mostraron modificaciones significativas durante las evaluaciones periódicas. Si bien la toxina botulínica mejora parámetros básicos del movimiento a corto plazo permitiendo reaprender  nuevas y mejores estrategias de movimiento, parece ser una condición indispensable el entrenamiento y el uso del miembro superior afectado por parte del paciente para obtener beneficios funcionales.

Introducción

Cada año en los Estados Unidos aproximadamente 750.000 personas sufren accidentes cerebrovasculares (ACV). En Argentina no existen estadísticas oficiales, aunque cabría esperar una mayor prevalencia debido a la falta de control sobre factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares tales como el cigarrillo y la hipertensión arterial. El accidente cerebro vascular es la principal causa de disabilidad permanente en el adulto en los países occidentales (Dennis y cols., 1993; Ferrucci y cols., 1993), siendo el principal responsable de pérdida de independencia. Además de las consecuencias trágicas para los pacientes y sus familias, existe un impacto económico, ya que muchos pacientes sufrirán déficit permanentes como hemiparesia y afasia, que les impedirán mantener una vida productiva social. Por lo tanto es necesario un tratamiento efectivo para una rehabilitación correcta.

Un importante factor causante de discapacidad en pacientes con secuela de accidente cerebro vascular (ACV) es la espasticidad (Bakheit y cols, 2000). La espasticidad es un desorden motor caracterizado por un aumeto exagerado en los reflejos de estiramiento que se traduce en una resistencia muscular que es velocidad dependiente (Lance, 1980). La espasticidad puede expresarse de varias formas según la capacidad funcional del paciente. Por ejemplo, en el caso de un paciente con el miembro superior pléjico, la presencia de espasticidad dificulta las actividades de higiene y vestido; si el paciente tiene un miembro superior parético pero con cierta capacidad funcional, la espasticidad produce una interferencia en el control motor (ej., destreza y habilidad) durante la ejecución efectiva de actividades de la vida diaria (AVD) (Mayer, 2004).

Existe una limitación cuando se quiere valorar el desempeño de los pacientes durante las AVD, debido principalmente a que éstas miden en forma absoluta los logros (ej., el paciente es independiente para vestirse; el paciente requiere mínima asistencia para vestirse; etc.). Sin embargo, en cada tarea puntual que contempla las AVD existen componentes de movimiento que incluyen fuerza muscular, coordinación, velocidad y el rango activo de movimiento. Por ello, el déficit funcional causado por la espasticidad focal no puede ser valorado únicamente teniendo en cuenta la finalidad de la acción.

La habilidad de alcanzar y tomar un objeto es un componente necesario en muchas de las actividades funcionales de la vida diaria (Michaelsen y cols, 2004). El conocimiento de las características biomecánicas del alcance y el agarre, a través de estudios cinemáticos permite dilucidar los componentes de movimiento, su trayectoria y velocidad, logrando así un análisis específico de la actividad. Si bien algunos trabajos han enfocado sus estudios en los patrones cinemáticos compensatorios durante pruebas de alcance y agarre en pacientes con ACV (Kaminski y cols, 1995; Levin, 1996; Dean y cols, 1999; Cirstea y Levin, 2000; Michaelsen y cols, 2004; Reisman y Scholz, 2006), no existen a la fecha trabajos que hayan utilizado el análisis cinemático del miembro superior para mensurar los cambios producidos por el efecto de la Toxina Botulínica en adultos con hemiparesia espástica.

Existen estudios que han evaluado los cambios funcionales en pacientes con hemiparesia espástica post toxina (Das  y Park , 1989; Hesse y cols, 1992; Simpsom y cols, 1997; Sampaio y cols, 1997; Richardson y cols 2000; Rouxxeaux y cols, 2002). Sin embargo las escalas utilizadas no tienen en cuenta la habilidad con que los movimientos son realizados y su influencia en el desempeño de actividades de la vida diaria. Existe una evaluación funcional, el Arm Motor Ability Test (AMAT) (McCulloch y Taub, 1997), que valora durante la simulación de actividades de la vida diaria básicas e instrumentales la capacidad de los pacientes, en aspectos tales como la habilidad y calidad del movimiento del miembro superior parético. Dicha escala nunca ha sido evaluada en pacientes con espasticidad focal.

Objetivo

El propósito de este trabajo es evaluar los cambios cinemáticas y funcionales producidos a corto y largo plazo en el miembro superior parético de pacientes con hemiparesia espástica secundaria a lesión de la motoneurona superior luego del  tratamiento focal de la espasticidad con Toxina Botulínica tipo A.

Pacientes y métodos.

Pacientes: Se evaluaron cinco pacientes con cuadro de espasticidad focal flexora de miembro superior secuela de ACV. Tres pacientes de sexo femenino y dos masculino (Promedio de edad 47,8 ± 15,09). El tiempo transcurrido desde el ACV y la localización de la lesión para cada paciente se especifican en la Tabla 1. Cinco sujetos normales de similar edad y sexo actuaron como grupo control. Todos los participantes dieron consentimiento informado para participar del estudio.

Aplicación de Toxina Botulínica tipo A: La dosis de BTX-A (BOTOX, Allergan Inc., Irvine, CA, USA) fue administrada de acuerdo al patrón de espasticidad individual de cada paciente,  con dosis que no excedieran las 400 U y no más de 50 U por sitio de aplicación.  Las inyecciones fueron administradas usando marcas anatómicas y orientación por electromiografía y estimulación eléctrica (Keypoint, Medtronic, USA),  identificando el músculo blanco por registro de la actividad muscular en movimientos pasivos o activos o bien, observando el movimiento durante la estimulación eléctrica.  Para las aplicaciones se utilizaron Agujas/Electrodos especiales (Myoject) y jeringas de 5 ml de volumen.

Evaluación cinemática: Los pacientes fueron evaluados basalmente y al mes del tratamiento con toxina. Los sujetos fueron instruidos a tomar un vaso ubicado sobre una mesa dentro del espacio de alcance homolateral y trasladarlo al centro de la mesa, a una velocidad confortable que les permitiera cumplir con la prueba sin dificultad. Los sujetos permanecían sentados en una silla con los antebrazos apoyados en la mesa de forma tal que el codo quedase a aproximadamente 90º de flexión y el hombro a 0º de flexión al costado del tronco (Figura 1). No se aplicaron restricciones de movimiento al tronco. Se realizaron cinco repeticiones de la prueba.

Los datos cinemáticos del tronco y miembro superior fueron adquiridos mediante un sistema de análisis de movimiento (ELITE - BTS, Italia). Seis cámaras infrarrojas con una frecuencia de adquisición  de 100 Hz fueron utilizadas para registrar la posición de 7 marcadores reflectivos ubicados en: acromion derecho e izquierdo, séptima vértebra cervical, sacro, epicóndilo humeral, apófisis estiloides radial y cubital.

Para realizar el análisis se dividió la prueba en tres fases: Fase de alcance: desde que el marcador de estiloides radial (ER) supera una velocidad de 0,01 m/s. hasta que se aproxima al objeto a una velocidad menor a 0,1 m/s; Fase de Transporte: portando el objeto, desde que la velocidad del marcador ER supera los 0,1 m/s, hasta que disminuye por debajo de 0,1 m/s; Fase de Agarre: se consideró el tiempo entre fases, como el tiempo en que el sujeto se aproxima al objeto, lo toma y comienza el proceso de transporte. Se utilizó la velocidad tangencial calculada como la magnitud del vector velocidad obtenido de la derivada temporal de la posición x, y, z del marcador. Durante las fases de alcance y transporte se registraron los valores de velocidad pico, distancia recorrida y tiempo requerido para la prueba.

...