Cáncer pulmonar

Cáncer pulmonar

Epidemiología del CPCP y del CPCNP 🡪 Mundial, nacional, estatal y local

Cáncer de pulmón (En general)

A nivel mundial

[pic 1]

[pic 2]

[pic 3]

A nivel Latinoamérica, en 2018 México ocupó el tercer lugar en incidencia y mortalidad por cáncer de pulmón, con más de 7 mil 800 casos nuevos y 6 mil 700 muertes por esta enfermedad

A nivel nacional

[pic 4]

A nivel local[pic 5]

Reporte de indicadores del Centro Estatal de Cancerología (CECan) de Veracruz

Durante el periodo 2006-2018, se otorgó un total de 567,420 consultas, lo que significa un promedio anual de 43,579

Las patologías más frecuentes consultadas en orden de frecuencia fueron: Cáncer de la glándula mamaria, cérvico-uterino, leucemia y linfoma, próstata, ovario, colon y recto, estómago, endometrio, y testículo.

En relación al sexo masculino, se sigue presentando la leucemia/linfoma como principal causa de consulta seguida del cáncer de próstata, de órganos digestivos y testículo. No aparece el cáncer de pulmón dentro de las cinco primeras causas de demanda, debido a que la mayoría de los casos son atendidos fuera de esta institución. (INEGI, 2020; INEGI, 2018)

Cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP)

• Tumor maligno más frecuente en hombres
• 4º tumos maligno más frecuente en mujeres
• Representa 80 a 85% de todos los pacientes con cáncer de pulmón
• Alta mortalidad 🡪 Debido a su característica asintomática, “silenciosa”, en las etapas tempranas, lo que retrasa su detección.
• Hasta 90 a 95% de los pacientes tiene enfermedad metastásica al momento del diagnóstico

Factores de riesgo

• Tabaquismo 🡪 Principal FR 🡪 Genera el 90C% de los casos

• 20 cigarrillos por día tienen hasta 20 a 30 veces mayor riesgo
• Humo exhalado 🡪 Más carcinógenos

• Exposición laboral a metales 🡪 Asbesto, niquel, arsenico, cadmio y radón

• Asbesto 🡪 Aumenta 2 a 4 veces el riesgo y es sinergista con el tabaquismo,

• Humo de leña 🡪 Por más de 50 años 🡪 En pacientes sin antecedente de tabaquismo.
• Tuberculosis pulmonar 🡪 Eleva hasta 11 veces el riesgo en población asiática

Patología

Clasificación del CPCNP 🡪 Según la OMS 🡪

• Carcinoma epidermoide (21.4%) 🡪 variantes de células claras, papilar, basaloide 🡪 Lesión en zona central
• Adenocarcinoma (40.1%) 🡪 Variantes solido con mucina, células claras, papilar, bronquioloalveolar (mucinoso y no mucinoso) 🡪 Es el más frecuente 🡪 Lesiones periféricas 🡪 Predominio en mujeres
• Células grandes (2.6%) 🡪 Variantes neuroendocrino, basaloide, células claras, tipo linfoepitelioma y rabdoide 🡪 Compuesto de células indiferenciadas 🡪 Tienden a ser periféricas (pero pueden estar donde sea) 🡪 Alta tendencia de metástasis

Actualización de la clasificación (2011) 🡪

• Lesiones preinvasivas 🡪 Hiperplasia adenomatosa atípica, Adenocarcinoma in situ (< 3 cm, antes llamado carcinoma bronquioloalveolar) mucinoso, no mucinoso y mixto.
• Adenocarcinoma minimamente invasivo (< 3 cm, < 5 mm invasion) 🡪 De predominio lipídico, mucinoso, no mucinoso o mixto.
• Adenocarcinoma invasivo 🡪 De predominio lipídico (> 5 mm invasión), acinoso, papilar, micropapilar y solido con produccion de mucina.
• Variantes de adenocarcinoma invasor 🡪 Adenocarcinoma invasivo mucinoso, coloideo, fetal y enterico.
• Inmunohistoquímica 🡪 Para diferenciar entre carcinomas primarios de pulmón o metastásicos[pic 6]

• Tumor primario pulmonar 🡪 Positivo para citoqueratina 7 (CK-7) y factor de transcripción tiroideo (TTF-1); negativo para citoqueratina 20 (CK-20).

Detección de mutaciones del gen EGFR 🡪 El EGFR se sobreexpresa en 50% de los canceres pulmonares y se debe a mutaciones en los exones 18, 19, 20 y 21 del gen.

• Tienen mejor respuesta al tratamiento con inhibidores de la cinasa de tirosina del EGFR
• Conocer la alteración sirve para la selección de pacientes candidatos para terapia molecular, con un pronóstico significativamente mejor

Detección de mutaciones del gen KRAS 🡪 Este gen produce proteínas GTP-asa que sirven para la transducción de señales de EGFR 🡪 Hay mutaciones en 25% de los pacientes con adenocarcinoma pulmonar

• Se relacionan con la resistencia a los inhibidores de la cinasa de tirosina y una pobre supervivencia

Detección de la translocación del gen EML-4-ALK 🡪 Se vincula con la carcinogénesis pulmonar, modificación del crecimiento y la supervivencia celular, en particular en adenocarcinomas 🡪 Su frecuencia es de 4-7%

• Respuesta alta (60%) a un inhibidor de ALK (crizotinib)

Determinación de la expresión genética 🡪 Gen ERCC-1 genera una proteína que repara el DNA 🡪 Quienes tengan mayor proteína será menos efectivo el cisplatino, y vicevers

Diagnóstico y estadificación

Sintomatología

• Relacionados con el tumor 🡪 Tos, disnea, hemoptisis
• Diseminación intratorácica 🡪 Derrame pleural, derrame pericárdico, disfonía, síndrome de la vena cava superior o síndrome de Pancoast
• Derivados de metástasis 🡪 Dolor óseo, síntomas neurológicos
• NOTA 🡪 Si se agrava cualquier molestia preexistente o falla la respuesta a tratamientos convencionales, eso debe alertar al médico sobre la posibilidad de neoplasia

Determinación del tipo histológico

• Para tumores periféricos 🡪 Biopsia guiada por TC
• Para tumores centrales 🡪 Broncoscopía (cuando el tumor es visible; si no, se requiere ultrasonido)
• Para metástasis 🡪 Biopsia de cualquier lesión que presente
• NOTA 🡪 Citología, BAAF o esputo tienen baja sensibilidad y especificidad

Para estadificar se usa TNM

[pic 7]

[pic 8]

Evaluación del tumor primario 🡪 TC y RM (sólo en invasión a pared torácica)

Evaluación del mediastino 🡪 

• TC 🡪 Baja sensibilidad y especificidad para evaluar ganglios mediatínicos

• 21% de los ganglios > 1 cm tiene infiltración neoplásica; 40% de los ganglios < 1 cm tiene cambios benignos

• PET-CT 🡪 Superior a la TC en la evaluación ganglionar 🡪 Es el estudio no invasivo de elección 🡪 Sin embargo, todo hallazgo positivo debe corroborarse por métodos invasivos
• Mediastinoscopia 🡪 Estándar de oro para confirmar la presencia de enfermedad ganglionar

• Se recomienda tomar muestras de biopsia de al menos cinco estaciones y obtener un ganglio por estación

Evaluación de las metástasis 🡪 PET-CT es el estudio de elección 🡪 Identifica metástasis no sospechadas por TC

Tratamiento

Tratamiento del tumor primario 🡪 Etapas clínicas (EC) I y II 🡪 Cirugía (lobectomía)

• Opciones en pacientes con reserva pulmonar limitada 🡪 La segmentectomía (resección anatómica) y la resección en cuña (no anatómica)

Tratamiento del mediastino 🡪 Estado de ganglios N2 🡪 Factor pronóstico de supervivencia más importante

• Se deben obtener ganglios para estudio patológico durante la cirugía 🡪 Puede haber enfermedad mediastínica oculta o metástasis “saltonas”
• Ruta de diseminación 🡪 Depende de su localización anatómica[pic 9]
• Linfadenectomía 🡪 Implica la remoción en bloque del tejido adiposo y ganglios incluidos dentro de un área definida por límites anatómicos.

Ganglio centinela en cáncer de pulmón 🡪 No se recomienda por 🡪 Drenaje linfático impredecible, metástasis saltonas y obstrucción de linfáticos

Tratamiento adyuvante 🡪 

...