Evaluación clínica y examen físico: Descripción de hallazgos normales y anormales en diferentes sistemas del cuerpo

En buenas condiciones generales, sin signos de dificultad respiratoria.

Congestion nasal (-).

Faringe normal, amígdalas normales.

Tórax: csps: claros y ventilados rscs: rítmicos.

Abdomen: depresible no doloroso, sin signos de irritación peritoneal.

Mc burney (-), blumber (-). Mrpy (-), puño percusión (-), (-).

rshs presentes,

Ex físico:

Estables condiciones generales, hemodinámicamente estable, afebril

Mucosas rosadas e hidratadas. Bien perfundido.

Faringe no eritematosa, amígdalas sin placas de pus.

Escala cincinnati (-)

Tórax normoexpansible, Mp + bilateral, sin ruidos agregados.

Abdomen blando, depresible, no doloroso, no palpo masas ni megalias, RHA +, sin signos de irritación peritoneal.

Extremidades simétricas, sin edema, móviles

Examen neurológico vigil orientado en tiempo y espacio, nauseas (-), vomitos (-), glasgow 15, signos meníngeos negativos

Pupilas Isocóricas, RFM (+) y consensuado, movimientos. Oculares conservados, Reflejos corneales (+) y simétricos, activación facial simétrica.

MOTOR: M5 en las 4 extremidades.

Examen neurológico consciente, vigil espontáneo, orientado en tiempo y espacio, Glasgow 15/15, sin focalidad, fuerza m5 global, facies simétrica, sin signos meníngeos ni cerebelosos, pupilas isocóricas fotorreactivas, coordinación de los miembros superiores   dedo-nariz ok, pares craneales ok.

CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALICA, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS, MUCOSAS SEMIHUMEDAS, PALIDAS. NO MASAS, NO ING. YUGULAR.

TORAX: EXPANSIBLE. CSPS RONCUS Y ESTERTEROS CREPITANTES ESCASOS EN AMBAS BASES. RSCS RITMICOS, NORMOFONETICOS. USUARIA DE CDL.

ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION. RH NORMOACTIVOS. NO MEGALIAS, NO CIRCULACION COLATERAL.

EXTREMIDADES: EUTROFICAS, EDEMA + EN MS Y MI, SIN LESIONES, PULSOS PALPABLES Y REFLEJOS CONSERVADOS.

Vigíl, buen estado general

Mucosas hidratadas, llene capilar menor a 2 segundos

Piel rosada sin cianosis

Congestión nasal (+).

Faringe normal, amígdalas normales.

Tórax inspección tiraje (-); retracción (-):

Auscultación csps claros y ventilados rscs rítmicos.

Score de Tal modificado.

 (frecuencia respiratoria: ptos (-), sibilancias fin de espiración/crepitaciones:  ptos (-), saturación o2 ambiental:  ptos (-): Uso de musculatura respiratoria accesoria:  ptos (-),

resultado (cero puntos).

Abdomen: depresible no doloroso, sin signos de irritación peritoneal mc burney negativo, blumber negativo. rshs presentes.

- se le indica a mama control médico medico en 24 o 48 horas si persisten los síntomas a pesar de tratamiento indicado.  

- banderas rojas de abdomen quirúrgico o abdomen agudo, (distensión abdominal, vómitos persistentes, inapetencia, fiebre), si las presenta acudir a reevaluación médica oportuna.

Se le indican a la mama acudir al servicio de urgencia si presenta signos y síntomas de alarma de dificultad respiratoria   indicados (Respiración agitada, hundimiento de costillas, Coloración azulada o de dedos o zona peri bucal, ruidos como silbido en el pecho, fiebre o dolor que no logre manejar.

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