Fisiopatología endocrina. Aumento del tamaño de la glándula tiroides

Resumen Fisiopatología Endocrina

I. Fisiopatología Tiroides

-Bocio: Aumento del tamaño de la glándula tiroides.

-Hipotiroidismo: Estado en el cual la glándula tiroides produce poca hormona tiroidea. Puede ser: a) central: Afección del hipotálamo o de las células tirotropas en la hipófisis. b) primario: Pérdida de tejido funcional de la tiroides, defectos funcionales de las hormonas tiroideas, deficiencia del receptor de TSH, defecto en la síntesis de hormonas tiroideas, deficiencia de yodo y alteración del receptor nuclear.  c) Subclínico: TSH un poco elevada y T3 y T4 normales debido a la desyodación de T4.  d) Leve: TSH alta (no > 40 mUI/L) T4 disminuida y T3 normal.  e) Franco: TSH muy elevada y T3 y T4 muy disminuidas.

-Hipertiroidismo: Producción excesiva de hormonas tiroideas.

-Tirotoxicosis: Es un aumento súbito de la cantidad de hormonas tiroideas circulantes, puede existir tirotoxicosis sin hipertiroidismo.

-Mixedema: Es una consecuencia del hipotiroidismo avanzado en la cual hay acumulación de GAGs en tejidos blandos produciendo un edema duro que no deja fóvea.

-Tiroiditis: Estado inflamatorio de la glándula tiroides.

MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DE LA TIROIDITIS DE HASHIMOTO: También llamada: Tiroiditis linfocítica crónica. Es una enfermedad autoinmune causada por una alteración de la autotolerancia a los autoantígenos tiroideos. Esta autotolerancia puede ser consecuencia de anomalías en los linfocitos T reguladores (Treg) o a la exposición de antígenos tiroideos crípticos. Los mecanismos inmunológicos involucrados son: a) apoptosis de los tirocitos mediada por acción citotóxica de los linfocitos T CD8+ por medio del ligando Fas-Fasl que activa la vía de las caspasas; b) daño por macrófagos activados ya que los macrófagos presentan antígenos a los linfocitos TCD4+ por medio del MCH- II, en presencia de IL-12, se diferencian a TH-1 los cuales producen IFN gamma el cual activa a los macrófagos los cuales por medios de EROs causan daño en los tirocitos (muerte celular mediado por citocinas); y c) citotoxicidad mediada por anticuerpos ya que las células plasmáticas producen anticuerpos anti tiroglobulina y anti-peroxidasa tiroidea los cuales por medio de su fracción Fc se unen y activan a los linfocitos NK que liberan sus gránulos enzimáticos sobre los tirocitos. Todo esto lleva a una destrucción progresiva de la glándula tiroides y a la sustitución del parénquima tiroideo por tejido fibroso conduciendo a una hipofunción de la glándula y aumento progresivo de su tamaño.

Clínica del hipotiroidismo:

• Disminución de la tasa metabólica basal.
• Disminución de la expresión de receptores de LDL en el hígado por lo que aumenta el tiempo de permanencia en sangre de estas lipoproteínas por lo que se pueden oxidar lo que predispone a la aterogénesis. Se eleva el colesterol total y la fracción de LDL.
• Intolerancia al frío debido a que hay disminución de la tasa metabólica basal por lo que disminuye el consumo de ATP y se genera menos calor.
• En la piel: Se afectan las glándulas sebáceas por lo que disminuye su producción de sebo y la piel se torna seca, hiperqueratósica, hay acumulación de GAGs y proteoglicnaos debajo de la  y el tejido celular subcutáneo de la tibia por lo que se genera un edema mucinoso y palidez.
• Sistema hematopoyético: Hay anemia debido a que disminuye la eritropoyesis porque disminuye la estimulación de la EPO. La anemia también contribuye a la palidez de la piel.
• Sistema Cardiovascular: Se produce un aumento de la RPT debido a que no se genera calor (intolerancia al frío) por lo que aumenta la presión diastólica y se ejerce una mayor poscarga sobre el ventrículo izquierdo, asociado con una disminución de la expresión de la cadena alfa de miosina (disminuye contractilidad) y de receptores beta adrenérgicos. La disminución de los receptores beta adrenérgicos produce bradicardia por lo que disminuye el gasto cardíaco y se genera disnea ante esfuerzos físicos.
• Hueso: Disminuye la producción de GH y de IGF-1 por lo que disminuye la actividad de los condrocitos, se afecta el crecimiento lineal, el desarrollo y la maduración ósea. También, disminuye el recambio óseo porque hay una menor actividad de los osteoclastos.
• Sistema reproductivo: Se produce una disminución de la fertilidad, inhibición de la ovulación y menorragia porque la TSH que se encuentra elevada en el hipotiroidismo estimula la liberación de prolactina la cual ejerce efectos inhibidores sobre la fertilidad. Además de que disminuye la producción de estrógeno y la espermatogénesis.
• Riñón: Disminuye la TFG por lo que se genera una hiponatremia dilucional.
• SNC: Disminuye la síntesis de proteínas de la mielina por lo que disminuye la mielinización axonal lo que trae como consecuencia disminución de la velocidad de conducción del impulso nervioso, hiporreflexia, disminución de la liberación de neurotransmisores lo que altera la transmisión sináptica. Todo esto trae como consecuencia bradipsiquia, somnolencia y apatía por la falta de estimulación del SNC.
• TGI: Disminución de la peristalsis por lo que se produce estreñimiento.
• Sistema respiratorio: Derrame pleural e hipertrofia de los músculos de la lengua lo que genera un estridor laríngeo que dificulta la respiración
• Corteza adrenal: Disminuye la producción y liberación de cortisol.

*En un primer momento puede haber elevación de T3 y T4 dado por la lisis de los tirocitos que liberan hormona tiroidea al torrente sanguíneo pero posteriormente se establece el hipotiroidismo con disminución de T3 y T4 y aumento compensatorio de TSH.

MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DE LE ENFERMEDAD DE GRAVES: Es una enfermedad autoinmune caracterizada por una alteración de la autotolerancia a los autoantígenos tiroideos, sobretodo el receptor de TSH. Esto trae como consecuencia la formación de múltiples auto anticuerpos: a) Ig estimulante de la tiroides, esta IgG se une al receptor de TSH e imita la acción de la TSH estimulando la AC y aumentando la secreción de hormonas tiroideas, b) Ig estimulantes del crecimiento tiroideo, estos anticuerpos también se dirigen contra el receptor de TSH pero participan en la proliferación del epitelio folicular de la glándula tiroides y c) Ig inhibidoras de la unión de TSH estos auto anticuerpos inhiben la unión de la TSH a su receptor pero actúan de forma análoga a la TSH en la estimulación de su receptor. Todo esto trae como consecuencia un aumento de la secreción de hormonas tiroideas e hiperplasia de la tiroides lo que se manifiesta clínicamente como un bocio.

Clínica:

• Oftalmopatía tiroidea: Es consecuencia de un aumento de volumen del tejido conjuntivo retroorbitario y engrosamiento de los músculos extraoculares debido a que existen antígenos comunes entre la glándula tiroides y los músculos extraoculares por lo que estos anticuerpos anti-receptor de TSH tienen una reacción cruzada con estos antígenos, de la tiroides y de los músculos extraoculares, lo que trae como consecuencia una infiltración pronuncia del espacio retroorbitario por linfocito T que liberan citocinas IL-1, IL-6 e IFN gamma que estimulan la proliferación de fibroblastos por lo que aumenta la síntesis de componentes de la MEC principalmente GAGs, se produce un edema inflamatorio y tumefacción de los músculos extraoculares. También se describe que aumenta el número de adipocitos (infiltración de grasa) en el espacio retroorbitario. Todo esto trae como consecuencia, un desplazamiento del globo ocular hacia adelante debido a la infiltración progresiva del espacio retroorbitario y la Oftalmopatía que se manifiesta como: exoftalmos, diplopía y edema palpebral.
• Exceso de hormona tiroidea: Puede ocurrir tirotoxicosis.
• Bocio: Por la hiperplasia de la tiroides por la sobre estimulación del receptor de TSH.
• Aumenta la tasa metabólica basal y pérdida de peso (lipólisis y proteólisis).
• Intolerancia al calor: Aumenta la expresión de receptores beta-adrenérgicos por lo que aumenta la producción de calor por parte del tejido adiposo (beta-3), aumenta la expresión de las subunidades de la Na-K ATPasa por lo que aumenta el consumo de ATP y O2 y se genera calor, aumenta la actividad de la glicerolfosfato DH por lo que se genera mayor cantidad de NADH. Sin embargo, en el tejido adiposo ocurre un desacoplamiento de la fosforilación oxidativa debido al aumento de la concentración de termogenina, de esta manera la mitocondria consumo O2 y produce calor sin general ATP.
• La piel suele estar caliente, blanda y húmeda debido a la vasodilatación periférica y a la sudoración que son mecanismos termolíticos.
• Sistema cardiovascular: Aumento de la expresión de receptores beta-adrenérgicos y de la cadena alfa de miosina por lo que hay un efecto inotrópico positivo y aumenta el Gc. Además de que hay taquicardia y se pueden generar arritmias por la hiperactividad simpática.
• SNC: La hiperactividad simpática causa hiperexcitabilidad que se manifiesta como labilidad emocional, taquipsiquia, temblores distales e hiperreflexia.
• TGI: Ocurre hiper-peristaltismo que puede producir un síndrome diarreico y en casos más severos síndrome de malabsorción.
• Hueso: Disminución de la densidad ósea por hiperestimulación de los osteoclastos por lo que puede desarrollarse osteoporosis y osteopenia.
• Sistema reproductor: Se produce amenorrea e infertilidad por modificación del transporte de los esteroides sexuales ya que aumenta la globulina transportadora de esteroides sexuales por lo que la concentración plasmática de estos últimos disminuye. En el hombre: aumenta la aromatización de la testosterona y se convierte en estradiol por lo que puede aparecer ginecomastia.

*Laboratorio: T3 y T4 elevados y TSH disminuida.

II. Fisiopatología de las Glándulas Paratiroides

MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO: Osteoporosis y osteopenia, hipercalcemia, en el SNC el calcio es citotóxico para las neuronas pudiendo producir obnubilación y convulsiones, anomalías neuromusculares (debilidad y cansancio). También ocurre calcificación de las válvulas cardíacas y de los vasos sanguíneos.

• PRIMARIO: Aumento en la producción de PTH por parte de la glándula paratiroides generalmente es debido a un adenoma. Se produce hipercalcemia. Estudios recientes demostraron que el mecanismos fisiopatológico que subyace a este hiperparatiroidismo es una expansión clonal de las células principales de la glándula paratiroides con cambios en la sensibilidad del receptor CaSR (sensor de calcio), el cual sufre una transformación que altera la detección de los niveles de calcio sérico de manera que se produce una secreción exagerada de PTH asociado a una alteración del receptor de calcitriol en estas células principales por lo que no se suprime su secreción. Además, hay un re-arregle genético del oncogen PRAD1 y alteración de genes de supresión tumoral como: NEM-1  
• SECUNDARIO: Consiste en la elevación de la PTH debido a hipocalcemia.
• TERCIARIO: Hipersecreción de PTH secundario a una estimulación crónica de esta misma, generalmente ocurre en los pacientes con IRC.

MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DEL HIPOPARATIROIDISMO: La principal causa es iatrogénico, secundario a una cirugía de la tiroides. Cursa con tetania por la disminución del calcio disponible para la contracción muscular, parestesias periorales y en los extremos de los dedos, signo de Chvostek y Trousseau. En el EKG se puede observar prolongación del intervalo QT.

...