Historia clinica urología

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        HISTORIA CLINICA UROLOGIA.

UNIV. CANGRE CANAVIRI EDSON IVAN

FILIACIÓN

NOMBRE. – Ruth Rosario Ramos

Edad: 61 a        Procedencia: La paz
Ocupación: Rentista        Cama: 403

Cel: 79122957        fecha de elaboración HC: 10/04/23

MOTIVO DE CONSULTA

• Incontinencia urinaria, perdida de orina.

• Dolor al orinar

• Infecciones urinarias recurrentes.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Cirugía previa: No refiere
Alergias: Desconoce                Transfusiones: Ninguna        Vacunas: SPUTNIK 3ra dosis
Paciente diagnosticada con hipertensión arterial sistémica, actualmente con tratamiento

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vivienda propia con todos los servicios básicos.
Dieta: Variada con predisposición de carbohidratos.
Diuresis: 10 veces al dia
Catarsis: una vez al día
Hábitos enolicos: No refiere
Hábitos Tabáquicos: No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padres aparentemente sanos, sin enfermedades diagnosticadas.

ANTECEDENTES GINECO – OBSTETRICOS.

Menarca: 13 años         no usa métodos anticonceptivos

Gestas: 4        Abortos: 0         Partos: 4         FUM: 51 AÑOS

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Paciente refiere incontinencia urinaria, al pequeño esfuerzo se sale la orina urgencia miccional y aumento de la frecuencia miccional que la diuresis llega a ser hasta 10 veces al día por lo cual incomoda a la paciente, así también refiere infecciones recurrentes, tratadas con antibióticos con nitrofurantoína en su policlínico.

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en regular estado general, con piel y mucosas hidratadas. Cardiopulmonar clínicamente estable. Lucida, consciente, orientada en tiempo, espacio y persona.

SIGNOS VITALES

PA:110/80mmg T: 36 °c

FC: 70 Lpm

FR: 20 rpm

Sat 02: 93%

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

CABEZA: Normocéfalo, no se evidencian lesiones dermatológicas, no se evidencian eminencias ni depresiones óseas. Cara simétrica. Ojos con pupilas isocóricas, foto reactivas. Orejas de implantación normal, con conductos auditivos externos permeables. Nariz central, sin desvió de tabique, con fosas nasales permeables. Mucosas hidratadas.

CUELLO: Simétrico, no se evidencian lesiones dermatológicas, no se evidencia ingurgitación yugular, no se palpan masas ni adenopatías satélites.

Pulso carotideo presente.

TORAX: Simétrico, sin lesiones dérmicas, con movimientos respiratorios

conservados. A la palpación vibraciones vocales conservados. Amplexión
amplexación conservada, a la auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. Ruidos cardiacos rítmicos normo fonéticos, sin soplos, ni sobre agregados.

ABDOMEN: globoso a expensas de TCSC no se evidencian lesiones dérmicas.

Con ruidos hidroaéreos positivos, normoactivos. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación.

 GENITOURINARIO: Con puntos ureterales superiores y medios bilaterales no
dolorosos. Puño percusión lumbar bilateral negativo, a la maniobra de Valsalva hay perdida de orina.

COLUMNA: Sin lesiones dérmicas, con curvaturas fisiológicas conservadas, sin desviaciones,

NEUROLOGICO: Integro, paciente orienta en las tres esferas mentales, tiempo, espacio y persona, sin signos de irritación meníngea.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.

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