HISTORIA CLINICA UROLOGIA

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DR.

CED. PROF.

Historia Clínica

Fecha: 26 de Enero 2019

Ficha de Identificación.

Nombre: JERONIMO GOMEZ MIRANDA

Sexo: MASCULINO   Edad: 77 años     Cuarto: 2

Ocupación: Campesino   Nacionalidad: Mexicana    Religión: Católica

Lugar de nacimiento: Altamirano Gro    Dirección: Conocido   Teléfono: S/N

Motivo de Consulta: Edema de miembros inferiores (+++), linfedema escrotal.

Datos de la Clínica.

Servicio: Urología

Fecha de ingreso: 26 enero 2019

Interrogatorio: Indirecto

Persona responsable: Esposa

Antecedentes Personales Patológicos. 

Cardiovasculares: Hipertensión arterial sistémica de 2 años de evolución en tratamiento. Pulmonares: NEGADOS Digestivos: NEGADOS Diabetes: NEGADOS Renales: NEGADOS Quirúrgicos: POSITIVO HACE 6 AÑOS POR FRACTURA INTERCOSTAL DERECHA Alérgicos: NEGADOS Transfusiones: NEGADOS

Medicamentos: LOSARTAN TAB 50MG 1 DIARIA.  

Antecedentes Personales No Patológicos. 

Habitación: Habita casa propia localizada en el centro de zona suburbana, paredes de adobe, el techo de lámina con piso de concreto, casa de clima cálido, tiene 4 ventanas 1m x 1m: con buena ventilación, un baño 3m x 4m, una cocina 4m x 4m y 4 cuartos 4m x 5m. Cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, elimina la basura en bolsas, de forma autónoma al ir al basurero cada 8 días.

Alimentación: 3 veces al día todas las comidas son en casa.

Almuerzo: un plato de sopa marca yemina, con 5 tortillas de maíz, acompañado con un vaso de 250 ml agua natural.

Comida: un plato de caldo de pollo con verduras (papa, calabaza, zanahoria) acompañado con 5 tortillas de maíz y 1 vaso de 250 ml de coca-cola. Cena: 1 pieza de fruta: manzana. Come carne roja: 1 vez a la semana, carne blanca: 1 vez por semana, en porciones de 200 g. Come verduras 1-3 piezas diariamente: papas, calabaza, jitomate, cebolla, lechuga. Come fruta 1 pieza 4 veces por semana: manzana o plátano. Come 1-2 piezas de huevo de granja 1 vez por semana. Toma 500 ml de leche entera (marca san marcos) a la semana.

Higiene personal:

Se baña cada tercer día en regadera con shampoo head & shoulders y jabón zest. El cambio de ropa (interna y externa) es diariamente. Se lava las manos 3 veces al día con jabón salvo líquido. El aseo dental es una vez al día con cepillo y pasta colgate. El agua que utiliza es de garrafón marca electropura, el aseo de verduras es con agua de la llave.

Alcohol: Positivo hasta llegar a la embriaguez, de 20 años de evolución, abstinencia hace 10 años.

Tabaquismo: Ocasional.

Drogas: Negados

Inmunizaciones: COMPLETO

Enfermedades de la infancia: Interrogados y negados

Alergias: Interrogados y negados

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo   Si____     No: X  

Enfermedades que padece: Finado por causas naturales

Madre: Viva   Si____      No: X

Enfermedades que padece: Finada por causas naturales

Hermanos: ¿Cuántos? 8   Vivos: 6

Enfermedades que padecen: Preguntados y Negados

Padecimiento Actual.

Inicia padecimiento actual hace 1 mes con presencia de edema de miembros inferiores (+++), linfedema escrotal, retención urinaria postmiccional, disuria, nicturia y urgencia urinaria. Actualmente presenta dolor abdominal leve a la palpación profunda, sin edema escrotal ni de miembros inferiores, disuria moderada.

Interrogatorio por Aparatos y sistemas:

• Aparato Genitourinario:

Refiere que diariamente orina 3 veces al día, de color amarillo claro, consistencia liquida, cantidad aproximada de 100 ml al día, olor suigeneris, disminución en el calibre urinario, disuria, urgencia urinaria de 1 mes de evolución. Última micción 26 de Enero de 2019 a las 20:00 h.

• Aparato Digestivo:

Refiere que diariamente evacua 1 veces al día, de color verde, consistencia pastosa, cantidad no cuantificada, con olor fétido, aumenta al ingerir alimento, disminuye al no ingerir alimento, atribuye a causas naturales. Ultima evacuación 26 de Enero a las 5:00 h.

• Aparato Cardiovascular:

Sin datos patológicos aparentes.

• Aparato Respiratorio:

Sin datos patológicos aparentes.

• Sistema Musculoesquelético:

Refiere mialgias y artralgias generalizadas.

• Sistema Nervioso:

Sin datos patológicos aparentes.

• Sistema Endócrino:

Sin datos patológicos aparentes.

• Órganos de los sentidos:

Refiere: tinitus en ambos oídos

• Psiquiátrico:

Sin datos patológicos aparentes.

• Hematopoyético:

Sin datos patológicos aparentes.

Exploración física.

Signos Vitales. T.A. 130/70(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo) 120/70 F.C. 85X`

Frec. Resp. 25 X`Temp. 36 ºC Peso: 70KG Talla: 1.65

• Cráneo:

A la inspección de cráneo: tipo normocéfalo, central, cabello de implantación regular y uniforme, largo, color castaño, ondulado y seco, con buena higiene.

A la palpación sin endostosis ni exostosis, ganglios craneales (preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables. Movimientos activos y pasivos posibles en su máxima extensión coordinados con buen tono muscular.

• Cara:

A la inspección de cara se observa cloasma gravídico: cara de tipo respiratorio, perfil ortognático, simétrica en ambas hemicaras. A la inspección de frente: mediana, inclinada, color igual al resto de la cara, sin lesiones aparentes con pliegues cutáneos simétricos y temporales. A la palpación con buen tono muscular, sin dolor a la palpación de senos frontales, con transiluminación positiva. A la inspección cejas integras y simétricas en todas sus porciones, con dirección e implantación normal.

• Región Oculopalpebral:

A la inspección: parpados presentes con hendidura palpebral de tamaño regular, con buen estado de superficie, color igual al resto dela cara, apertura palpebral simétrica con buena dirección, movimientos oculopalpebrales bien coordinados. Pestañas superiores e inferiores presentes con implantación normal. A la palpación con buen tono muscular de los parpados, tono ocular aparentemente normal. Conjuntiva palpebral; superior e inferior color rosa claro, conjuntiva bulbar y esclera color blanco, cornea transparente, convexa y brillante. Reflejo corneal de oclusión presente. Reflejo corneal de iluminación, prueba del asterisco y prueba de cubrir y descubrir normales, se descarta estrabismo. Iris de color café, pupilas redondas e isocoricas, reflejos fotomotor, consensual y de convergencias presentes y Anormales. Agudeza a los colores anormal. Agudeza periférica normal. Agudeza visual central disminuida por presencia de catarata bilateral. Fondo de ojo con reflejo rojo presente simétrico, retina de color anaranjado, integra sin exudados ni hemorragias, con buena relación arteria-vena, entrecruzamiento de vasos normales; pupila si edema y macula sin vasos sanguíneos.

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