HISTORIA CLINICA UROLOGIA

Enviado por Osmara91 • 12 de Mayo de 2019 • Documentos de Investigación • 1.793 Palabras (8 Páginas) • 352 Visitas

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SERVICIO MEDICO [pic 1][pic 2][pic 3][pic 4]

DR.

CED. PROF.

Historia Clínica

Fecha: 26 de Enero 2019

Ficha de Identificación.

Nombre: JERONIMO GOMEZ MIRANDA

Sexo: MASCULINO Edad: 77 años Cuarto: 2

Ocupación: Campesino Nacionalidad: Mexicana Religión: Católica

Lugar de nacimiento: Altamirano Gro Dirección: Conocido Teléfono: S/N

Motivo de Consulta: Edema de miembros inferiores (+++), linfedema escrotal.

Datos de la Clínica.

Servicio: Urología

Fecha de ingreso: 26 enero 2019

Interrogatorio: Indirecto

Persona responsable: Esposa

Antecedentes Personales Patológicos.

Cardiovasculares: Hipertensión arterial sistémica de 2 años de evolución en tratamiento. Pulmonares: NEGADOS Digestivos: NEGADOS Diabetes: NEGADOS Renales: NEGADOS Quirúrgicos: POSITIVO HACE 6 AÑOS POR FRACTURA INTERCOSTAL DERECHA Alérgicos: NEGADOS Transfusiones: NEGADOS

Medicamentos: LOSARTAN TAB 50MG 1 DIARIA.

Antecedentes Personales No Patológicos.

Habitación: Habita casa propia localizada en el centro de zona suburbana, paredes de adobe, el techo de lámina con piso de concreto, casa de clima cálido, tiene 4 ventanas 1m x 1m: con buena ventilación, un baño 3m x 4m, una cocina 4m x 4m y 4 cuartos 4m x 5m. Cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, elimina la basura en bolsas, de forma autónoma al ir al basurero cada 8 días.

Alimentación: 3 veces al día todas las comidas son en casa.

Almuerzo: un plato de sopa marca yemina, con 5 tortillas de maíz, acompañado con un vaso de 250 ml agua natural.

Comida: un plato de caldo de pollo con verduras (papa, calabaza, zanahoria) acompañado con 5 tortillas de maíz y 1 vaso de 250 ml de coca-cola. Cena: 1 pieza de fruta: manzana. Come carne roja: 1 vez a la semana, carne blanca: 1 vez por semana, en porciones de 200 g. Come verduras 1-3 piezas diariamente: papas, calabaza, jitomate, cebolla, lechuga. Come fruta 1 pieza 4 veces por semana: manzana o plátano. Come 1-2 piezas de huevo de granja 1 vez por semana. Toma 500 ml de leche entera (marca san marcos) a la semana.

Higiene personal:

Se baña cada tercer día en regadera con shampoo head & shoulders y jabón zest. El cambio de ropa (interna y externa) es diariamente. Se lava las manos 3 veces al día con jabón salvo líquido. El aseo dental es una vez al día con cepillo y pasta colgate. El agua que utiliza es de garrafón marca electropura, el aseo de verduras es con agua de la llave.

Alcohol: Positivo hasta llegar a la embriaguez, de 20 años de evolución, abstinencia hace 10 años.

Tabaquismo: Ocasional.

Drogas: Negados

Inmunizaciones: COMPLETO

Enfermedades de la infancia: Interrogados y negados

Alergias: Interrogados y negados

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si____ No: X

Enfermedades que padece: Finado por causas naturales

Madre: Viva Si____ No: X

Enfermedades que padece: Finada por causas naturales

Hermanos: ¿Cuántos? 8 Vivos: 6

Enfermedades que padecen: Preguntados y Negados

Padecimiento Actual.

Inicia padecimiento actual hace 1 mes con presencia de edema de miembros inferiores (+++), linfedema escrotal, retención urinaria postmiccional, disuria, nicturia y urgencia urinaria. Actualmente presenta dolor abdominal leve a la palpación profunda, sin edema escrotal ni de miembros inferiores, disuria moderada.

Interrogatorio por Aparatos y sistemas:

Aparato Genitourinario:

Refiere que diariamente orina 3 veces al día, de color amarillo claro, consistencia liquida, cantidad aproximada de 100 ml al día, olor suigeneris, disminución en el calibre urinario, disuria, urgencia urinaria de 1 mes de evolución. Última micción 26 de Enero de 2019 a las 20:00 h.

Aparato Digestivo:

Refiere que diariamente evacua 1 veces al día, de color verde, consistencia pastosa, cantidad no cuantificada, con olor fétido, aumenta al ingerir alimento, disminuye al no ingerir alimento, atribuye a causas naturales. Ultima evacuación 26 de Enero a las 5:00 h.

Aparato Cardiovascular: