Historia clinica y sus componentes

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Odontología Preventiva

Historia Clínica y sus Componentes

Amaro Guerra Arubi

3er Semestre Odontología

Qué es:

Se trata de un documento médico oficial y esencial para la consulta y diagnóstico de un paciente. Este documento recoge de forma sistémica la información sobre la salud del paciente, su historial médico y algunos antecedentes hereditarios y propios relevantes para su consulta. Los datos recolectados se ordenan cronológicamente, tanto diagnósticos como exploraciones.

Importancia:

Esta herramienta clínica ayuda tanto al soporte diagnóstico, como a la planificación de tratamientos basado en los antecedentes y procedimientos previamente realizados en un paciente. Ayuda también a darle continuidad a los cuidados de tratamientos anteriores y a conocer mejor la forma en la que fueron realizados, y de igual forma, son un apoyo legal llegase a suceder algo con los tratamientos y con el paciente.

Partes de una Historia Clínica

• Datos personales:  Debe llevar datos como el nombre, edad, sexo, contacto del paciente y contacto de emergencia.
• Motivo de la consulta: Se trata de la razón por la que el paciente acude a consulta.
• Antecedentes: En este apartado se marcan datos como enfermedades crónicas, antecedentes familiares, propensidad y probabilidad de ciertas enfermedades, cirugías previas, embarazos en caso de tratarse de mujeres, entre otros datos previos relevantes.
• Exploración Física: Durante el exámen clínico, este es el apartado en donde se reúnen los diagnósticos identificados. En el caso de odontología, en este apartado es donde se utilizará el odontograma para crear una referencia gráfica de los diagnósticos encontrados en boca, para referirlos y tratarlos.
• Diagnóstico y Plan de Tratamiento: Es aquí donde finalmente se puede referir un diagnóstico y en base a eso se explica brevemente un plan de tratamiento que después debe ser desarrollado por el médico. Se recomiendan distintas estrategias para abordar el problema, incluyendo medicamentos, procedimientos y rehabilitaciones.

La historia clínica es un documento de confidencialidad alta, dado a que solamente el médico y el paciente tendrían acceso a dicho documento, y en la ocasión de ser un tratamiento complejo, serán los médicos encargados (más de uno) quienes tendrán acceso a este documento.

References

Gonzalez Sanz, Á. M., Guitierrez Acero, D., & Moya López, L. (2010). Odontobook: guía práctica de odontología (Primera edición: Septiembre 2010 ed.). Universidad Rey Juan Carlos.

Higashida Hirose, B. Y. (2009). Odontología preventiva (Segunda Edición ed.). McGraw-Hill/Interamericana.

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