Medicina de urgencias. Caso clínico

UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela de Medicina

MEDICINA DE URGENCIAS

CASO CLINICO 2

ANAMNESIS

FILIACIÓN

Nombre: A.S.J     Edad: 1 años 8 meses.     Sexo: Femenino.    

Domicilio: Las Cucardas 525 Laredo    Informante: Madre de paciente.

ENFERMEDAD ACTUAL:

MP: fiebre y tos; TE: 4 días; FI: Agudo; C: Progresivo

4 d.a.i. Niña inicia con rinorrea y tos esporádica

2 d.a.i: alza térmica, referida como alta 3 veces/día, que persiste hasta el ingreso se automedica con paracetamol.

1 d.a.i.  lactancia disminuida

Hoy madre nota cansancio, se le hunde el pecho por lo que lo trae por emergencia.

F. Biológicas: Sed: aumentada. Orina: normal. Deposiciones: normales.  Sueño: aumentado

ANTECEDENTES PERSONALES:

PRE-NATALES: Producto de cuarta gestación a término, sin control Pre Natal.

NATALES: Parto Eutócico atendido en Puesto de Salud. No refiere datos del Apgar. No reanimación. No refiere complicaciones.

VACUNAS: Incompletas, no presenta carnet.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre de 22 años, es mecánico y tiene trabajos eventuales, grado de instrucción primaria.  Madre de 21 años, referida sana, con ocupación ama de casa. Hermano: 3 hermanos de 2,6 y 9 años de edad, referidos sanos actualmente.

CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA:

El sustento económico de la familia es el padre. No da nociones de ganancia mensual.

VIVIENDA: De material de adobe, con techo de calamina, cuenta con 01 habitación, cocinan con leña.  

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:

T: 38.6ºC         FC: 164 x’                 FR: 68 x’         Sat O2 : 90%

SOMATOMETRIA:

Peso: 12 Kg.       Talla: 87 cm.      

APRECIACIÓN GENERAL: Paciente en REG, conectada a entorno, con signos de dificultad respiratoria.

PIEL Y ANEXOS: Piel humedad y elasticidad conservada, sin palidez, retracción del pliegue menor de 2 segundos. Membrana timpánica: eritema bilateral

LINFÁTICOS: No linfadenopatias

APARATO RESPIRATORIO: subcrepitantes bilaterales, sibilantes inspiratorios y estertores gruesos

APARATO CARDIOVASCULAR: Auscultación: RRCC rítmicos, regulares, no soplos. Pulsos Periféricos: adecuados, palpables, simétricos. Llenado capilar menor de 2 segundos. 

NEUROLÓGICO: Conciencia: despierta activa, conectado entorno.

Exámenes complementarios realizados:

Hemograma: leucocitos 12300 (23% Neutrófilos, 68% Linfocitos, 7% Monocitos)

Bioquímica sanguínea: Glucosa: 81 mg/dl, Creatinina: 0.48 mg/dl, Urea: 22 mg/dl, K: 4.4mmol/l, Na: 140 mmol/l  PCR: 2.5 mg/dl

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