Caso clinico medicina basada en problemas
lyz90Trabajo17 de Junio de 2016
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LICENCIATURA DE MEDICINA HUMANA
MEDICINA BASADA EN PROBLEMAS
SEXTO GRADO GRUPO “A”
CASO #6
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ALUMNA:
LYZETH GUADALUPE LOPEZ GARCIA
21/05/2015
INDICE
Pag.
Hoja del caso 3
Diagnósticos diferenciales 5
Diagnostico principal 9
Cuadros sinópticos 14
Bibliografía 16
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE DURANGO
CAMPUS ZACATECAS
ESCULA DE MEDICINA
MATERIAL:APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
CASO 6.
Joven José Cruz de 14 años. HAF: niega antecedentes asmáticos o atopias. AP no P: vive en colonia urbana, casa sola, piso de mosaico, no tiene animales en la casa, son 7 de familia. APP: niega atopias. PA: refiere que desde hace 4 años , inicia con rinorrea hialina que no cede con tratamientos a base de antihistamínicos, se acompaña de disnea y sibilancias. EF: Peso: 55kg, Talla 1.70 mt, TA 110/70 mmHg, FC 80X´, FR 20 X´. Buen estado general, rinorrea hialina escasa, mucosa nasal pálida, faringe normal; CsPs limpios.
Definiciones:
RINORREA: Es el flujo o emisión abundante de líquido por la nariz, generalmente debido a un aumento de la secreción de mucosidad nasal.
RINORREA HIALINA: Se ve en los cuadros agudos, por edema y secundario a enfermedades sistémicas, principalmente rinofaringitis aguda, rinitis alérgica. Hay inflamación de la mucosa con aumento de la permeabilidad de los capilares, que produce un exudado seroso en la cavidad sinusal. Se presenta edema del estroma con infiltración celular, linfocitico y células plasmáticas.
ATOPIA: El término atopia fué acuñado por Coca en 1923 para referirse al estado de hipersensibilidad anómala que presentan ciertos individuos ante la presencia de sustancias o condiciones que para el resto de la población son inocuas
Pistas/ hechos/datos orientados:
- Masculino
- Edad 14
- No antecedentes asma y atopia
- No animales
- Evolución de 4 años
- Rinorrea hialina
- Disnea y sibilancias
- Tx antiestaminico
- Mucosa nasal palida
Planteamiento del problema:
Paciente masculino de 14 años que refiere desde hace 4 años rinorrea hialina que no sede con tratamiento, se acompaña de disnea y sibilancias.
Dx. Presuncional:
- Rinitis NO alérgica
- Sinusitis
- Rinosinusitis
- Rinitis alérgica
- Rinofaringitis crónica
- Cáncer de senos
- Bronquiolitis
- Asma
2da parte caso clínico 6:
2da visita
Resultados:
BH 16.5
HTC 48.6%
SERIE BLANCA normal
EOSINOFILOS MUCOSA NASAL 0%
COPRPPARASITOSCOPICO negativo
RX TORAX aumento de la trama bronqueal
3ra parte de caso clínico 6:
3ra visita
Diagnostico : ASMA
Tratamiento: Montelukast 1 diara x un mes
Fluticasona con salmeterol disco 1 disparo cada 12 horas
4ta visita
Suspensión de tratamiento alergia
Cuadro clínico: Rinorrea leve
Tos y sibilancias ocacionales
Taratamiento: Salbutamol PRN
Beclometasona 2 disparos cada 8 horas x 15 dias
5ta visita
Controlado
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
- Rinitis NO alérgica:
El termino rinitis no alérgica o no infecciosa, se aplica a la infección nasal en la que los síntomas son idénticos a la rinitis alérgica, pero la causa alérgica se ha excluido.
Con base a la presencia o ausencia de inmunoglobulina E se reconoce 2 amplias categorías:
1)Rinitis alérgica con individuos alérgicos a un alérgeno identificado ,2) Rinitis no alérgica que engloba individuos con presencia heterogénea, algunos con alguna causa o factor precipitante conocido y otros con origen desconocido. A todos estos pacientes se les denomina rinitis, aunque en muchas de sus presentaciones no exista evidencia de inflamación.
El diagnostico se realiza generalmente con base en 2 o mas síntomas nasales, que incluyen: congestión nasal, rrinorrea, estornudo, comezón y alteración en el sentido del olfato, por mas de una hora en la mayor parte de los días.
Compatibilidad con el diagnóstico:
Se pensó que tenia alguna compatibilidad debido al que paciente tenia rinitis del cual de acuerdo a su clasificación esta puede ser causada por factores de origen desconocidos y llega a afectar a pacientes jóvenes.
Porque se descarta con el diagnostico principal:
Se descarto del diagnostico principal ya que al leer para identificar como rinitis no alérgica se requiere de tener como base mas de 2 síntomas de los cuales no presentaba mas que uno, lo cual al enfocarnos en la duración, exposición, magnitud de la reacción, patrones de cronicidad no eran compatibles. A si como solo el 29% de las personas llegan a padecer rinitis no alérgica.
- Sinusitis
Es definida como la inflamación de la mucosa de la nariz y los senos paranasales. También conocida como rinosinusitis ya que se caracteriza por la presencia de rinorria purulenta, obstrucción nasal, dolor facial, así como fiebre, tos, fatiga, hiposmia o anosmia, dolor dental maxilar y plenitud ótica, de acurdo a su etología es infecciosa, alérgica o mixta y por su duración puede ser aguda con menos de 4 semanas, subaguda con 4 a 12 semanas y crónica aquella con mas de 12 semanas. Afecta a toda la población sin predominio se sexo y se puede encontrar asociado a importantes factores de riesgo que incluyen en su presentación recurrente.
Compatibilidad con el diagnóstico:
Se pensó que tenia una compatibilidad ya se puede presentar en cualquier persona, sea hombre o mujer, adulto o joven. Pero principalmente por la rinorrea nos llevo a proponerlo como posible diagnostico.
Porque se descarta con el diagnostico principal:
Se descarto ya que no coincidía el diagnostico del caso clínico así como los signos y síntomas presentes en el paciente , y los factores predisponentes para la sinusitis o rinosinusitis no fueron mencionados en el caso por lo tanto es otro factor para descartar como diagnostico principal.
- Rinitis Alérgica
La rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria crónica de la mucosa nasal mediada por anticuerpos igE alérgeno-específicos, con participación de diversas células, citosinas y mediadores, cuyos síntomas principales, desencadenados por la exposición a alérgenos, son la rinorrea ,obstrucción nasal, prurito nasal y estornudos en salva, los cuales remiten espontáneamente o con tratamiento. Frecuentemente los pacientes con rinitis alérgica presentan síntomas conjuntivales y de asma.
Compatibilidad con el diagnóstico:
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