Caso clinico medicina basada en problemas

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LICENCIATURA DE MEDICINA HUMANA

MEDICINA BASADA EN PROBLEMAS

SEXTO GRADO   GRUPO “A”

CASO #6

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ALUMNA:

LYZETH GUADALUPE LOPEZ GARCIA

 21/05/2015

INDICE

                                                                                                        Pag.

Hoja del caso                                                                                    3

Diagnósticos diferenciales                                                                5

Diagnostico principal                                                                        9

Cuadros sinópticos                                                                            14  

Bibliografía                                                                                        16

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE DURANGO

CAMPUS ZACATECAS

ESCULA DE MEDICINA

MATERIAL:APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS

CASO 6.

Joven José Cruz de 14 años. HAF: niega antecedentes asmáticos o atopias. AP no P: vive en colonia urbana, casa sola, piso de mosaico, no tiene animales en la casa, son 7 de familia. APP: niega atopias. PA: refiere que desde hace 4 años , inicia con rinorrea hialina que no cede con tratamientos a base de antihistamínicos, se acompaña de disnea y sibilancias. EF: Peso: 55kg, Talla 1.70 mt, TA 110/70 mmHg, FC 80X´, FR 20 X´. Buen estado general, rinorrea hialina escasa, mucosa nasal pálida, faringe normal; CsPs limpios.  

Definiciones:

RINORREA: Es el flujo o emisión abundante de líquido por la nariz, generalmente debido a un aumento de la secreción de mucosidad nasal.

RINORREA HIALINA: Se ve en los cuadros agudos, por edema y secundario a enfermedades sistémicas, principalmente rinofaringitis aguda, rinitis alérgica. Hay inflamación de la mucosa con aumento de la permeabilidad de los capilares, que produce un exudado seroso en la cavidad sinusal. Se presenta edema del estroma con infiltración celular, linfocitico y células plasmáticas.

ATOPIA: El término atopia fué acuñado por Coca en 1923 para referirse al estado de hipersensibilidad anómala que presentan ciertos individuos ante la presencia de sustancias o condiciones que para el resto de la población son inocuas

Pistas/ hechos/datos orientados:

• Masculino
• Edad 14
• No antecedentes asma y atopia
• No animales
• Evolución de 4 años
• Rinorrea hialina
• Disnea y sibilancias
• Tx antiestaminico
• Mucosa nasal palida

Planteamiento del problema:

Paciente masculino de 14 años que refiere desde hace 4 años rinorrea hialina que no sede con tratamiento, se acompaña de disnea y sibilancias.

Dx. Presuncional:

• Rinitis NO alérgica
• Sinusitis
• Rinosinusitis
• Rinitis alérgica
• Rinofaringitis crónica
• Cáncer de senos
• Bronquiolitis
• Asma

2da parte caso clínico 6:

2da visita

Resultados:

BH  16.5

HTC  48.6%

SERIE BLANCA  normal

EOSINOFILOS MUCOSA NASAL 0%

COPRPPARASITOSCOPICO  negativo

RX TORAX  aumento de la trama bronqueal

3ra parte de caso clínico 6:

3ra visita

Diagnostico : ASMA

Tratamiento: Montelukast  1 diara x un mes

                      Fluticasona con salmeterol disco 1 disparo cada 12 horas

4ta visita

Suspensión de tratamiento alergia

Cuadro clínico: Rinorrea leve

                           Tos y sibilancias ocacionales

Taratamiento: Salbutamol PRN

                        Beclometasona 2 disparos cada 8 horas x 15 dias

5ta visita

Controlado

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

• Rinitis NO alérgica:

El termino rinitis no alérgica o no infecciosa, se aplica a la infección nasal en la que los síntomas son idénticos a la rinitis alérgica, pero la causa alérgica se ha excluido.

Con base a la presencia o ausencia de inmunoglobulina E se reconoce 2 amplias categorías:

1)Rinitis alérgica con individuos alérgicos a un alérgeno identificado ,2) Rinitis no alérgica que engloba individuos con presencia heterogénea, algunos con alguna causa o factor precipitante conocido y otros con origen desconocido. A todos estos pacientes se les denomina rinitis, aunque en muchas de sus presentaciones no exista evidencia de inflamación.

El diagnostico se realiza generalmente con base en 2 o mas síntomas nasales, que incluyen: congestión nasal, rrinorrea, estornudo, comezón y alteración en el sentido del olfato, por mas de una hora en la mayor parte de los días.  

Compatibilidad con el diagnóstico:

Se pensó  que tenia alguna compatibilidad debido al que paciente tenia rinitis del cual de acuerdo a su clasificación esta puede ser causada por factores de origen desconocidos y llega a afectar a pacientes jóvenes.

Porque se descarta con el diagnostico principal:

Se descarto del diagnostico principal ya que al leer para identificar como rinitis no alérgica se requiere de tener como base mas de 2 síntomas de los cuales no presentaba mas que uno, lo cual al enfocarnos en la duración, exposición, magnitud de la reacción, patrones de cronicidad no eran compatibles. A si como solo el 29% de las personas llegan a padecer rinitis no alérgica.

• Sinusitis

Es definida como la inflamación de la mucosa de la nariz y los senos paranasales. También  conocida como rinosinusitis ya que se caracteriza por la presencia de rinorria purulenta, obstrucción nasal, dolor facial, así como fiebre, tos, fatiga, hiposmia o anosmia, dolor dental maxilar y plenitud ótica, de acurdo a su etología es infecciosa, alérgica o mixta y por su duración puede ser aguda con menos de 4 semanas, subaguda con 4 a 12 semanas y crónica aquella con mas de 12 semanas. Afecta a toda la población sin predominio se sexo y se puede encontrar asociado a importantes factores de riesgo que incluyen en su presentación recurrente.

Compatibilidad con el diagnóstico:

Se pensó que tenia una compatibilidad ya se puede presentar en cualquier persona, sea hombre o mujer, adulto o joven. Pero principalmente por la rinorrea nos llevo a proponerlo como posible diagnostico.

Porque se descarta con el diagnostico principal:

Se descarto ya que no coincidía el diagnostico del caso clínico así como los signos y síntomas presentes en el paciente , y los factores predisponentes para la sinusitis o rinosinusitis no fueron mencionados en el caso por lo tanto es otro factor para descartar como diagnostico principal.

• Rinitis Alérgica

La rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria crónica de la mucosa nasal mediada por anticuerpos igE alérgeno-específicos, con participación de diversas células, citosinas y mediadores, cuyos síntomas principales, desencadenados por la exposición a alérgenos, son la rinorrea ,obstrucción nasal, prurito nasal y estornudos en salva, los cuales remiten espontáneamente o con tratamiento. Frecuentemente los pacientes con rinitis alérgica presentan síntomas conjuntivales y de asma.

Compatibilidad con el diagnóstico:

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