Caso clínico medicina interna

        HOSPITAL REGIONAL DE RIO BLANCO[pic 1]

CASO CLINICO MEDICINA INTERNA.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

se trata de paciente femenino de 38 años de edad referida por hospital Covadonga con los siguientes diagnósticos:

• síndrome post paro
• puerperio quirúrgico mediato complicado por preclamsia severa

paciente femenino que llega de envió posterior a que cursaba embarazo de termino, por el cual acude a consultorio similares donde regularmente acudía a sus evaluaciones perinatales, a las 13:00 horas, esposo no recuerda exactamente la cifras de TA detectadas en aquel consultorio pero comenta que era más de 200/100 por lo que la mandan al hospital de yanga, a su ingreso a yanga a las 14:00 horas llega con cifras de TA se 200/110 por lo que deciden interrupción del embarazo mediante vía abdominal realizando cesárea tipo kerr-otb , se reporta sangrado de 400 ml en el transoperatorio, sin eventualidades durante el mismo, posteriormente y según notas de envió en sala de recuperación a los 50 minutos de terminado el acto quirúrgico comienza con bradicardia de hasta 51 lpm, cianosis, hipotensión(cifra no especificada) y deciden manejo avanzado de la vía aérea con apoyo mecánico ventilatorio, presento paro cardiorrespiratorio  ameritando 7 ciclos de RCP, 1 mg de adrenalina, tomaron gasometría la cual reporta acidosis metabólica moderada, indican 10 ámpulas de bicarsol en infusión, 500 ,mg de hidrocortisona y se envía a hospital Covadonga donde está por 48 horas y posteriormente se traslada a este hospital. En nota de envió mencionan que reciben paciente en malas condiciones generales, intubada con cánula 7 intubada selectivamente en bronquio derecho saturando al 80% por lo que deciden recambio de cánula orotraqueal utilizando cánula 8f mejorando saturación al 99%, tenía catéter venoso central  unilumen con apoyo vasopresor con norepinefrina (sin especificar dosis) y decide recambio con catéter venoso central trilumen, mantienen vigilancia respiratoria y hemodinámica y se solicitan estudios entre los cuales destaca la tac la cual reporta el día 18.03.20 con edema cerebral leve con discreta perdida de la diferenciación entre sustancia gris y blanca, línea media conservada, sin lesiones ocupando espacio, sin hipo o hiperdensidades, se toma control el día 19.03.20 que reporta infarto lacunar izquierdo, resto sin anomalías, una placa de tórax solo reportada en hoja de envió ya que no hay impresión de la misma ni reporte, con áreas de consolidación parahiliar y basal en región posterior, bilateral, atelectasias basales, opacidad en vidrio despulido, derrame pleural bilateral, verbalmente nos comentan que realizaron también electroencefalograma pero no hay estudio ni reporte, dentro de sus estudios de laboratorio destacan leucocitosis importante de hasta 22,300 a expensas de neutrofilia, elevación de enzimas cardiacas (pb secundarias a reanimación cardiopulmonar) un ekg sin anomalías, debido a recursos económicos solicitan alta y envió a esta unidad, a su ingreso se recibe paciente en cuarto de choque la cual pasa directamente a uci, solicitamos gasa con resultado alcalosis respiratoria y demás laboratorios de control.

A su llegada a nuestro servicio bajo efectos de sedación con propofol a 1.5 mg/kg/hr, con rass -4, pupilas isocoricas, hiporeactivas al estímulo luminoso, rems aumentados, conserva reflejos de tallo, en lo respiratorio se encuentra con amv en acv con vt 500 ml, peep 6, fio 40%, fr 16, saturando al 100%, con áreas pulmonares con buena entrada y salida de aire sin estertores, sin sibilancias, cardiaco sin apoyo vasopresor con TA de 129/87 tam 87 TAM 87 perfusorias, con fc de 118x, ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad sin soplos, no galope, en lo digestivo en ayuno con abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con herida quirúrgica limpia, bien afrontada, con peristalsis audible pero disminuida, en lo renal con 460 ml desde su ingreso (2 hrs) con uh 2.4 ml/kg/hr, en lo metabólico 75 mgmg/dl, en lo hematoinfeccioso afebril cubierta con clindamicina y ceftriaxona. labs covadonga 19.02.19 hb 12.1, hto 35.1, plaquetas 198 mil, neu 88%, na 144, k 4.55, cl 109.8, ca 109.8, ca 7.5, p 5.9, mg 2.4, glucosa 84, urea 41, cr 1.4.

20.03.20

se suspende sedación a base de propofol desde las 7:00 am, tiene apertura ocular espontanea, fija la mirada y la dirige, reflejo tusigeno presente, con afasia, no obedece ordenes, moviliza las 4 extremidades. se agrega dexmedetomidina a 0.3 mcg/kg. se encuentra con apoyo antihipertensivo con ta de 132/87 mmgh fc 86, tam 78 mmgh, esquema antihipertensivo con losartan 200 mg día y nifedipino 60 mg dia, con cot de 8.5 cm a 22 cm de arcada dentaria, conectada a ventilador en modo cpap con s 15 fio2 40% fr 14x saturación por oximetría de pulso de 99%, sin estertores ni agregados con índice de oxigenación de 367 p02 147 pco2 31, se coloca sonda nasogástrica a derivación, al momento con gasto de 80 cc características gastrobiliar, herida quirúrgica con bordes bien afrontados sin datos de sangrado activo, curso con evento de hipoglucemia de 67 mg/dl, por lo que se le administra carga de dextrosa con control capilar de 79 mg/dl, glucosa por central de 110 mg/dl, cubierta con doble esquema de antibiótico a base de cefalosporina pde tercera generación y clindamicina por el riesgo alto de neumonía por bronco aspiración cuando se decidió manejo avanzado en hospital de yanga, se encuentra en ventana neurológica para poder progresar la ventilación y realizar extubacion, al momento estable. Por la tarde se reporta rx de torax que reporta infiltrados micronodulares parahiliares bilaterales discretos por lo que se continuo manejo con esquema antibiótico, por la noche se mantiene igual, sin eventualidades.

21.03.20

Paciente sin sedación, tiene apertura ocular espontánea y fija la mirada, con apoyo antihipertensivo con ta de 140/86, fc 110, con amv conectada a ventilador cpap ps 8, fio2 35%, fr 14, gasométricamente con índice de oxigenación de 350, pco2 32, po2 161, glucosa capilar de 93, glucosa por central de 110, balance acumulado de -2160, afebril, hb 11.9, hto 38, leucos 14 800 con doble esquema antibiotico.

22.03.20

Paciente afásica con apertura ocular espontanea, no focaliza y no moviliza las 4 extremidades, con ta de 151/94, fc 117, ruidos cardiacos sin agregados con esquema antihipertensivo a base de losartan, metroprolol, prazocin y amlodipino, se realiza extubacion al moemento con bolsa mascarilla a 5 l por minuto, con oximetria de pulso de 99%, con estertores y sibilancias respiratorias, se inicia dieta por la sonda nasogástrica, con una balance acumulado de -449, afebril a base de doble esquema antibiótico, hb de 10,5, hto 33, plaquetas 246 mil, por la tarde se decide reintubar ya que no tolero extubacion, bajo sedacion con midazolam en bolos con rass de -4 pts, en lo respiratorio con amv fio2 50%, peep 5, vt 420, fr 12, sat 98% por oxietria de pulso, normo tensa, con fc de 95.

23.03.20

bajo sedacion intermitente con bolos de midazolam, analgesia permanente con rass de -4 pts, con apoyo mecánico ventilatorio, vt 380, fio2 40% peep 5, sat 95 %, ta 140/80, fc 80, recibe dieta licuada por sonda nasogastrica, con un balance acumulado de -2449, t 37°c con meseta febril de 38°c por la mañana, actualmente con cultivos negativos, cubierto con doble esquema antibiótico, se inicia suspensión de bolos de benzodiacepina para nueva ventana neurológica, por la noche se agrega balsartan y se incrementa la dosis de amlodipino.

24.03.20

despierta moviliza, las 4 extremidades, no comunica, no obedece ordenes, con TA de 140/100, fc 100, esquema antihipertensivo a base de betabloqueador, calcio antagonista ara 2 y agonista del receptor alfa, con amv cpap psv 8, fio 35%, dieta por la sonda nasogastrica, t 37°c, hb 9.4, hto 30, leucos 10,810 a expensas de neutrofilos 71%, se decide cambiar a cpap para progresar la ventilación. a las 16 horas se decide extubar paciente se indica posterior esteroide nebulizado, signos vitales ta 122/72, fc 118, fr 33, sat 99% con oxígeno con bolsa mascara reservorio, ph 7.43, pco 45, po2 132, lactato 1.3, bicarbonato 23.2. a las 19 hrs persiste con estridor laringeo a pesar de manejo con esteroide, polipneica, taquicardia, por lo que se decide reintubar, a la laringoscopia directa se observa edema de glotis, se coloca cánula orotraqueal 7 al primer intento, se solicita gasometría y rx de tórax de control, por la noche bajo efecto residual de sedacion, con apoyo amv en acv, con vt 420, peep 5, fio2 45%, fr 14, gasometricamente pco2 38, po2 161.

25.03.20

paciente con efectos residuales de la sedacion, apertura ocular al estimulo verbal, con amv en acv con vt 420, peep 5, fio 2 40, fr 14, ta 131/32, fc 104, esquema antihipertensivo a base de betabloqueador, ara ii, calcioantagonista y agonista alfa receptor, se mantiene afebril con t de 37°c hb 9.4, hto 30.80, plaquetas 324 mil, leucos 10 800, con doble esquema antibiotico, paciente ya con dos intentos fallidos de extubacion, se decide realizacion de traqueostomia bajo previo consentimiento informado y firmado. por la tarde paciente despierta que no obedece ordenes, pero moviliza las 4 extremidades, paciente que cursa sus primeras hrs tras el destete del ventilador, que presenta uresis limitrofe, por lo que se decide ajustar soluciones aumentando aporte, ademas se administra hidralazina. a las 16 hrs con fr de 36 rpm, fc de hasta 105x, ta 90/36, oximetria de pulso 89%, se decide nuevamente apoyo mecanico ventilatorio cpap pcsv 10, fio 50%, peep 4, fr 16 rpm.

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