PAE master sala

Introducción

Con este trabajo se pretende realizar un proceso de atención de enfermería lo cual es un método sistemático que brinda cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería, con el objetivo de construir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente y la familia, esta se le realizara a una paciente del área de mater sala del hospital universitario, para indagar más sobre el estado de salud y la vida de la paciente. A continuación se verán dos diagnósticos que se sacaron a través de la historia clínica de la paciente y con esos se buscaron intervenciones para buscar una solución al problema o riesgo que corre la paciente.

Metodología

Para poder realizar esto se le hizo algunas preguntas a la paciente para buscar sus patrones funcionales los cuales son, patrón de percepción-control de salud, patrón nutricional- metabólico, patrón de eliminación, patrón de actividad-ejercicio, patrón de sueño-descanso, patrón cognitivo- perceptivo, patrón autopercepción- auto concepto, patrón rol-relaciones, patrón de sexualidad- reproducción, patrón adaptación- tolerancia al estrés, patrón valores- creencias y se hizo una investigación en su expediente clínico en donde viene diagnostico final, resumen de evolución y estado actual, manejo durante la estancia hospitalaria, problemas clínicos pendientes, plan de manejo y tratamiento recomendaciones para vigilancia ambulatoria, atención a factores de riesgo (como tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) para poder detectar las características más importantes de la paciente y poder sacar los diagnósticos médicos. Después de sacar estos diagnósticos se buscó en el libro de NOC y NIC intervenciones para buscar una solución, después de esto finalmente se le dieron infografías y se le pusieron videos de YouTube como aprendizaje.

Objetivos

El objetivo principal de este trabajo es identificar las necesidades reales y potenciales del paciente y así poder establecer planes de cuidados individuales y actuar para cubrir, resolver problemas, prevenir o curar.

Enseñar o educar a la paciente con temas no tan cercanos a ella de los cuales necesita ahora por la condición en la que se encuentra.

Ficha de identificación

Paciente femenina de 30 años de edad con iniciales LBML, soltera, con domicilio en Monterrey N.L, con escolaridad hasta el bachillerato.

Motivo de consulta: salida de líquido transvaginal, embarazo de 36 semanas.

Antecedentes

Heredofamiliares

Niega antecedentes heredofamiliares de acuerdo a alguna condición clínica y/o patológica.

Patológicos

Comenta haber tenido obesidad aproximadamente hace 3 años.

Antecedentes personales no patológicos

Niega tener antecedentes personales no patológicos.

Antecedentes ginecobstetricias

La paciente refiere haber tenido 4 gestas, 1 fue cesárea, 2 fueron abortos, y este último que fue un embarazo a término de 36 semanas.

Comenta que su menarquia fue a los 12 años con un sangrado abundante y menciona que a veces es dolorosa calificándola con un 6 en la escala de Glasgow, inicio su vida sexual a los 18 años. Planea seguir cuidándose con condón. La paciente refiere nunca haberse realizado la autoexploración mamaria.

Historia del parto

Hora de inicio de parto 18:40hrs, cesárea, hora de bloqueo 19:00 hrs.

Hora de nacimiento 19:57hrs, masculino, peso 3.070, talla 47cm, Apgar 1=9, Apgar 5=9 Valoración postparto inmediato.

Exploración física.

Signos vitales, temperatura 36°C, pulso 100lpm, T/A 120/77mm/Hg, respiración 16 rpm. La paciente se encuentra alerta, cansada, se le ve fatigada y somnolienta.

Mamas, pezón y areola de color oscuro sin ninguna deformidad sin presencia de tubérculo de Montgomery ni salida de calostro. Abdomen, involución uterina: a la mitad de la distancia del ombligo y la sínfisis del pubis, consistencia contraída.

Vulva, loquios rojos, cantidad abundante, consistencia viscosa, color rojo/rosado, sin presencia de ruidos intestinales.

Valoración por patrones funcionales.

Patrón de percepción de salud-mantenimiento de salud

La paciente manifiesta sentirse bien de salud, no llevó control prenatal, comenta que su embarazo no presentó ninguna complicación.

Patrón nutricional metabólico

La paciente comenta que su apetito es bueno, refiere que por lo regular hace 3 comidas al día, y que normalmente ingiere alimentos como carne, pollo, arroz, pasta, también suele comer alimentos altos en azúcares como galletas o golosinas, bebe por lo generar refrescos o jugos, menciona que no ingiere mucha agua. Menciona que no conoce qué debe comer durante el puerperio.

Patrón de eliminación

La paciente refiere que su última evacuación fue el día de ayer y sus características son de color marrón consistencia blanda en una cantidad regular y en una forma cilíndrica, siento ningún tipo de molestia al evacuar. Menciona la última vez que micciono antes de llegar al hospital y que no presentó ningún tipo de dolor.

Patrón actividad ejercicio

La paciente comenta que a veces sale a caminar, pero que la mayoría del tiempo se la pasa viendo la televisión, menciona que no hay factores que interfieran con sus actividades del hogar.

Cuadro de capacidad de autocuidado

0= independiente

1= apto de ayuda

2= ayuda de otros

3= ayuda de persona y equipo

4= dependiente

Capacidades 0 1 2 3 4

Comer/ beber ✔

Bañarse ✔

Vestirse ✔

Cuarto de baño ✔

Movilidad en la cama ✔

Trasladarse ✔

Deambular ✔

Subir escaleras ✔

Comprar ✔

Cocinar ✔

Mantenimiento domestico ✔

Patrón de sueño descanso

La paciente refiere que ha dormido de forma regular en los últimos dos días y que duerme aproximadamente 5 horas y que a veces batalla para conciliar el sueño. La paciente tiene facies de cansancio y un poco de ojeras

Patrón cognitivo perceptual

La paciente menciona que no presenta dolor, usa lentes desde los 21 años, comenta que es capaz de leer y escribir, y que tiene dudas de como alimentar a través de la lactancia materna exclusiva y como cuidar a su bebe.

Patrón autopercepción autoconcepto

La paciente comenta que se siente un poco avergonzada de su imagen corporal, lo que más le preocupa en este momento es su hijo ya que no sabe como cuidarlo.

Patrón rol-relación

La paciente refiere que su madre y sus hermanos la han acompañado y ayudado en todo este proceso, y que no tiene alguna dificultad para desempeñar su rol, solo que se siente nerviosa porque no sabe exactamente como cuidarlo

Valoración de la interacción madre-hijo.

La paciente expresa sentimientos positivos con el niño, llama al niño por su nombre, le toca y acaricia, le sonríe, mira al niño, piden que le lleven al niño, no se queja del niño.

Patrón sexualidad reproducción

La paciente comenta que no recuerda cuando fue su ultima F.U.M , ha tenido 15 parejas sexuales, se siente satisfecha con sus relaciones sexuales y no presenta algún tipo de dolor, comenta que desde que inició su vida sexual ha utilizado condón, la paciente rechazo el método de planificación familiar.

Patrón de adaptación tolerancia al estrés

La paciente dice sentirse muy emocionada y feliz con su bebé. Menciona que cuando se siente nerviosa o tensa tiende a darse un baño para relajarse, la paciente se encuentra tranquila, sigue las indicaciones y contesta lo que se le pide.

Patrón de valores y creencias

La paciente no tiene ninguna creencia.

Exploración física

Signos vitales: temperatura 36.4°, P/A: 118/80mm/Hg, pulso 65lmp, respiración 18 rpm. Talla 1.57 cm,

.

Tiene un color de piel moreno, piel suave, caliente, elástica no presenta deshidratación, no presenta ningún tipo de lesión. Tiene una distribución uniforme de pelo, con una implantación fuerte y una altura naciente alta, tamaño de pelo largo, color negro, con cantidad regular, y textura suave.

Cabeza erguida, y en la línea. Cráneo normo cefálico, simétrica sin deformaciones, a la palpación no se encuentra masas ni depresiones. Tiene lo rasgos faciales simétricos, forma de la cara redonda, con movimientos faciales presentes, surcos de exprés frontal y naso labiales presentes. Sensibilidad, fuerza presente. Cuello en forma cilíndrica con un volumen y tamaño medio, tráquea en línea media, sin presentes de dolor, nódulos. Ganglios linfáticos ni glándula tiroidea palpables Intervalos de movimiento completos, sin limitación y dolor.

Sus ojos son en forma esferoidal, las pupilas son de igual tamaño, son de un tamaño normal, con reflejos fotomotor, consensual y moto motora, iris de color cafés oscuro, Sus cejas están en forma ovalada con una implantación fuerte, de color negro, con cantidad media, en los párpados no presenta ninguna anormalidad, sus pestañas son de color negro con una cantidad regular y una implantación media, no presenta ninguna anormalidad en el globo ocular.

Orejas en forma ovalada de tamaño mediano, su estado de audición es completamente bueno, no presenta lesiones, dolores o secreciones. No hay presencias de vértigo. Tiene una perforación en la parte inferior de la oreja derecha.

Nariz está de forma recta con volumen grande, de

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