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Patologías de esófago y estómago

pilarreuteman22Apuntes26 de Abril de 2023

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Patologías del esófago y el estómago

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

Definición ERGE: Aquel contenido gástrico que refluye al esófago y que genera síntomas molestos y/o complicaciones esofágicas o extraesofágicas.

Condición caracterizada por:

  • Síntomas típicos debidos a reflujo gastroesofágico y/o
  • Presencia de daño mucoso:

- esofagitis erosiva significativa.

- estenosis péptica.

- esófago de Barrett.

La etiología es multifactorial:

• Barrera antirreflujo: esfínter esofágico inferior (EEI) y crura diafragmática (CD).

• Factores gástricos: aumento de la presión.

• Secreción ácida gástrica y de pepsina.

• Trastornos motores del esófago.

• Saliva.

• Reflujo biliar.

• Mecanismos de defensa de la mucosa:

- Preepitelial: agua y bicarbonato.

- Epitelial: uniones epiteliales.

- Post epitelial: bicarbonato sanguíneo.

• Integridad de la mucosa esofágica.

• Hernia Hiatal (HH).

Síntomas

  • Síntomas esofágicos típicos
  • Pirosis.
  • Regurgitación.
  • Otros síntomas esofágicos:
  • Dolor de pecho.
  • Disfagia.
  • Síntomas extraesofágicos:
  • Tos crónica.
  • Laringitis crónica.
  • Alteraciones del esmalte dental.

38% síntomas de dispepsia (epigastralgia, saciedad precoz, náuseas, eructos) en forma concurrente (sobreposición).

Argentina: sobreposición ERGE y dispepsia del 13,6%.

Complicaciones

• Esofagitis por reflujo.

• Estenosis péptica.

• Esófago de Barret.

• Adenocarcinoma de esófago.

Factores de riesgo

• Obesidad.

• Factores dietéticos: datos contradictorios.

• Ejercicio físico: intenso.

• Tabaco: ↓P EEI, saliva, ↑ P abdominal.

• Alcohol: datos contradictorios.

• Hernia hiatal: RTEEI, EEI hipotensivo, vaciamiento gástrico.        

Rol del sobrepeso y la obesidad. Sobrepeso, obesidad y ERGE.

• El sobrepeso y la obesidad se asocian con síntomas de Reflujo Gastroesofágico (RGE) y sus complicaciones.[pic 1][pic 2][pic 3]

Prevalencia de obesidad y ERGE

[pic 4]

Epidemiología: Argentina

Población

Hombres

Mujeres

Edad Media

RGE (%)

p

Total

362

454

40±15,4

No Obesos

313

409

38,9±15,3

157/722

(21,7%)

Obesos

49

45

48,6±13,1

32/94

(34%)

<0,05

ERGE: Factores de riesgo.

Variables: Edad, Femenino/masculino, IMC>30,  Tabaco,  Café, Mate,  Alcohol.

Fisiopatología

[pic 5][pic 6]

Mayor presión intraabdominal

• Mayor Presión Intragástrica (PIG) y gradiente de presión gastro-esofágico (GPGE) en sujetos con sobrepeso y obesidad.

• La obesidad abdominal está independientemente asociada a PIG y GPGE.

La obesidad abdominal promueve el RGE y sus complicaciones independientemente del IMC.

Factores hormonales

La relación entre obesidad abdominal y las complicaciones del RGE está vinculada en parte a factores hormonales.

[pic 7]

Tendencias epidemiológicas

[pic 8]

Hernia Hiatal (HH)

  • Se asocia comúnmente con RGE sintomático.
  • Impacta en los mecanismos subyacentes al RGE:
  • Separación entre el EEI y el diafragma crural extrínseco.
  • EEI hipotensivo.
  • Deterioro del clearence esofágico.
  • Aumento de las relajaciones transitorias del EEI (RTEEI).

La obesidad, a través del aumento de la PIG y la separación entre el EEI y el diafragma crural y predispondrían a la HH y al RGE.

Incremento de las RTEEI

  • Su principal estímulo es la distensión gástrica.
  • Hay una correlación directa entre el IMC, la circunferencia de cintura (CC) y el número de RTEEI.
  • A mayor PIG posprandial mayor cantidad de RTEEI posprandiales.
  • Algunas relaciones entre obesidad y ERGE podrían tener factores confusores (patrones dietarios).

Relación entre IMC y síntomas de RGE

Dos estudios poblacionales y un estudio caso control muestran una asociación positiva entre el IMC y los síntomas de RGE.

Descenso de peso y síntomas de RGE

Estudio

n

Correlación sintomática

HUNT 3- Ness Jensel et al 2013

44997

Asociación Pérdida de Peso (PP) dependiente con reducción de síntomas.

Singh et al 2013

332

Promedio de PP 13 kg.  Disminución de ERGE de 37 a 15%

81% reducción de síntomas

Fraser Moodie 1999

34

Promedio de PP 4 kg. 27 perdieron peso, el 75% de estos tuvo disminución de síntomas

Estudio:

  • n= 10545 mujeres.
  • Una disminución del IMC > a 3,5 Kg/m2 reduce el riesgo de ERGE en un 40%.
  • Un aumento del IMC > a 3,5 Kg/m2 aumenta a más del doble el riesgo de presentar sintomatología.
  • La relación se mantuvo aún en mujeres con peso normal.

Conclusión: ¿Cuál es el rol de sobrepeso/obesidad y ERGE?

  • La obesidad tiene un papel clave en la determinación de los síntomas de RGE y sus complicaciones.
  • Hay una asociación positiva entre el peso corporal y los síntomas de RGE que se mantiene aún en mujeres con peso normal.
  • El RGE puede ser controlable a través del control del peso y la reducción de la obesidad abdominal.

Tratamiento

Objetivos principales:

  • Aliviar los síntomas.
  • Mejorar la calidad de vida relacionada con la salud del paciente.
  • Curar la esofagitis.
  • Evitar la recurrencia de los síntomas.
  • Prevenir o tratar las complicaciones relacionadas con la ERGE.

3 pilares básicos:

  1. Modificaciones en el estilo de vida.
  2. Reducción secreción ácida: terapia farmacológica:
  • IBP.
  • Anti H2
  1. Cirugía antirreflujo.

Modificaciones en el estilo de vida

  • Bajar de peso.
  • Elevación de la cabecera de la cama.
  • Realizar una cena liviana y evitar acostarse dentro de las 3 horas postprandiales
  • Disminuir la ingesta de grasa, chocolate, alcohol, menta, café y cafeína.

ERGE. Mitos y realidades de las medidas higiénico dietéticas

  • Elevación de la cabecera de la cama.
  • Mayor probabilidad de RGE en posición supina.
  • Reduce la exposición al ácido: acorta episodios de reflujo y favorece un rápido aclaramiento del ácido.
  • Sería importante ante síntomas nocturnos o laríngeos.
  • El decúbito lateral derecho favorece el reflujo, el decúbito lateral izquierdo lo reduce.

Factores precipitantes de síntomas:

  1. Volumen de las comidas.
  2. Comidas con elevado contenido de grasa.
  3. Bebidas carbonatadas.
  4. Alcohol.
  5. Café y cafeína.
  6. Frutas cítricas y sus jugos.
  7. Alimentos picantes o irritantes.
  8. Menta y chocolate.
  • Volumen de las comidas
  • Comidas voluminosas causan mayor RGE posprandial.
  • La distensión gástrica genera más RTEEI.
  • No hay evidencia suficiente pero…es fisiológicamente convincente.
  • Comidas con alto contenido de grasa

Retraso del vaciamiento gástrico, disminución de la presión del EEI y aumento de las RTEEI.

  • Los efectos podrían ser dependientes del IMC.
  • Influirían en forma independiente: aporte calórico, volumen y osmolaridad.

Las grasas pueden estar implicadas pero hace falta más evidencia.

  • Bebidas carbonatadas

Alta acidez y carbonatación: aumento de las RTEEI o disminución de la presión del EEI.

  • Descenso muy corto en el pH esofágico y reducción transitoria de la presión del EEI (gas).
  • No hay pruebas de que causen daño esofágico directo.

No hay evidencia directa de que promuevan o exacerben los síntomas y complicaciones.

  • Alcohol

Mecanismos propuestos:

  • Aumento de la secreción ácida.
  • Reducción de la presión del EEI e incremento de las RTEEI.
  • Alteración de la motilidad esofágica y retraso del vaciamiento gástrico.

Hay resultados contradictorios en cuanto a su asociación con los síntomas de RGE.

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