Patologías de esófago y estómago

Patologías del esófago y el estómago

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

Definición ERGE: Aquel contenido gástrico que refluye al esófago y que genera síntomas molestos y/o complicaciones esofágicas o extraesofágicas.

Condición caracterizada por:

• Síntomas típicos debidos a reflujo gastroesofágico y/o
• Presencia de daño mucoso:

- esofagitis erosiva significativa.

- estenosis péptica.

- esófago de Barrett.

La etiología es multifactorial:

• Barrera antirreflujo: esfínter esofágico inferior (EEI) y crura diafragmática (CD).

• Factores gástricos: aumento de la presión.

• Secreción ácida gástrica y de pepsina.

• Trastornos motores del esófago.

• Saliva.

• Reflujo biliar.

• Mecanismos de defensa de la mucosa:

- Preepitelial: agua y bicarbonato.

- Epitelial: uniones epiteliales.

- Post epitelial: bicarbonato sanguíneo.

• Integridad de la mucosa esofágica.

• Hernia Hiatal (HH).

Síntomas

• Síntomas esofágicos típicos

• Pirosis.
• Regurgitación.

• Otros síntomas esofágicos:

• Dolor de pecho.
• Disfagia.

• Síntomas extraesofágicos:

• Tos crónica.
• Laringitis crónica.
• Alteraciones del esmalte dental.

38% síntomas de dispepsia (epigastralgia, saciedad precoz, náuseas, eructos) en forma concurrente (sobreposición).

Argentina: sobreposición ERGE y dispepsia del 13,6%.

Complicaciones

• Esofagitis por reflujo.

• Estenosis péptica.

• Esófago de Barret.

• Adenocarcinoma de esófago.

Factores de riesgo

• Obesidad.

• Factores dietéticos: datos contradictorios.

• Ejercicio físico: intenso.

• Tabaco: ↓P EEI, saliva, ↑ P abdominal.

• Alcohol: datos contradictorios.

• Hernia hiatal: RTEEI, EEI hipotensivo, vaciamiento gástrico.        

Rol del sobrepeso y la obesidad. Sobrepeso, obesidad y ERGE.

• El sobrepeso y la obesidad se asocian con síntomas de Reflujo Gastroesofágico (RGE) y sus complicaciones.[pic 1][pic 2][pic 3]

Prevalencia de obesidad y ERGE

[pic 4]

Epidemiología: Argentina

ERGE: Factores de riesgo.

Variables: Edad, Femenino/masculino, IMC>30,  Tabaco,  Café, Mate,  Alcohol.

Fisiopatología

[pic 5][pic 6]

Mayor presión intraabdominal

• Mayor Presión Intragástrica (PIG) y gradiente de presión gastro-esofágico (GPGE) en sujetos con sobrepeso y obesidad.

• La obesidad abdominal está independientemente asociada a PIG y GPGE.

La obesidad abdominal promueve el RGE y sus complicaciones independientemente del IMC.

Factores hormonales

La relación entre obesidad abdominal y las complicaciones del RGE está vinculada en parte a factores hormonales.

[pic 7]

Tendencias epidemiológicas

[pic 8]

Hernia Hiatal (HH)

• Se asocia comúnmente con RGE sintomático.
• Impacta en los mecanismos subyacentes al RGE:

• Separación entre el EEI y el diafragma crural extrínseco.
• EEI hipotensivo.
• Deterioro del clearence esofágico.
• Aumento de las relajaciones transitorias del EEI (RTEEI).

La obesidad, a través del aumento de la PIG y la separación entre el EEI y el diafragma crural y predispondrían a la HH y al RGE.

Incremento de las RTEEI

• Su principal estímulo es la distensión gástrica.
• Hay una correlación directa entre el IMC, la circunferencia de cintura (CC) y el número de RTEEI.
• A mayor PIG posprandial mayor cantidad de RTEEI posprandiales.
• Algunas relaciones entre obesidad y ERGE podrían tener factores confusores (patrones dietarios).

Relación entre IMC y síntomas de RGE

Dos estudios poblacionales y un estudio caso control muestran una asociación positiva entre el IMC y los síntomas de RGE.

Descenso de peso y síntomas de RGE

Estudio:

• n= 10545 mujeres.
• Una disminución del IMC > a 3,5 Kg/m2 reduce el riesgo de ERGE en un 40%.
• Un aumento del IMC > a 3,5 Kg/m2 aumenta a más del doble el riesgo de presentar sintomatología.
• La relación se mantuvo aún en mujeres con peso normal.

Conclusión: ¿Cuál es el rol de sobrepeso/obesidad y ERGE?

• La obesidad tiene un papel clave en la determinación de los síntomas de RGE y sus complicaciones.
• Hay una asociación positiva entre el peso corporal y los síntomas de RGE que se mantiene aún en mujeres con peso normal.
• El RGE puede ser controlable a través del control del peso y la reducción de la obesidad abdominal.

Tratamiento

Objetivos principales:

• Aliviar los síntomas.
• Mejorar la calidad de vida relacionada con la salud del paciente.
• Curar la esofagitis.
• Evitar la recurrencia de los síntomas.
• Prevenir o tratar las complicaciones relacionadas con la ERGE.

3 pilares básicos:

1. Modificaciones en el estilo de vida.
2. Reducción secreción ácida: terapia farmacológica:

• IBP.
• Anti H2

1. Cirugía antirreflujo.

Modificaciones en el estilo de vida

• Bajar de peso.
• Elevación de la cabecera de la cama.
• Realizar una cena liviana y evitar acostarse dentro de las 3 horas postprandiales
• Disminuir la ingesta de grasa, chocolate, alcohol, menta, café y cafeína.

ERGE. Mitos y realidades de las medidas higiénico dietéticas

• Elevación de la cabecera de la cama.

• Mayor probabilidad de RGE en posición supina.
• Reduce la exposición al ácido: acorta episodios de reflujo y favorece un rápido aclaramiento del ácido.
• Sería importante ante síntomas nocturnos o laríngeos.
• El decúbito lateral derecho favorece el reflujo, el decúbito lateral izquierdo lo reduce.

Factores precipitantes de síntomas:

1. Volumen de las comidas.
2. Comidas con elevado contenido de grasa.
3. Bebidas carbonatadas.
4. Alcohol.
5. Café y cafeína.
6. Frutas cítricas y sus jugos.
7. Alimentos picantes o irritantes.
8. Menta y chocolate.

• Volumen de las comidas

• Comidas voluminosas causan mayor RGE posprandial.
• La distensión gástrica genera más RTEEI.
• No hay evidencia suficiente pero…es fisiológicamente convincente.

• Comidas con alto contenido de grasa

Retraso del vaciamiento gástrico, disminución de la presión del EEI y aumento de las RTEEI.

• Los efectos podrían ser dependientes del IMC.
• Influirían en forma independiente: aporte calórico, volumen y osmolaridad.

Las grasas pueden estar implicadas pero hace falta más evidencia.

• Bebidas carbonatadas

Alta acidez y carbonatación: aumento de las RTEEI o disminución de la presión del EEI.

• Descenso muy corto en el pH esofágico y reducción transitoria de la presión del EEI (gas).
• No hay pruebas de que causen daño esofágico directo.

No hay evidencia directa de que promuevan o exacerben los síntomas y complicaciones.

• Alcohol

Mecanismos propuestos:

• Aumento de la secreción ácida.
• Reducción de la presión del EEI e incremento de las RTEEI.
• Alteración de la motilidad esofágica y retraso del vaciamiento gástrico.

Hay resultados contradictorios en cuanto a su asociación con los síntomas de RGE.

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