TRABAJO DE INVESTIGACION R&S AUDITORIA DE SISTEMAS

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Gestión organizacional para la mejora del área de Recepción y Radicación de cuentas médicas en la empresa Referencias y servicios en salud mediante la aplicación de innovación en el sistema

AUTORES

Íngrid Tatiana Pimiento Rivera

Luis Alberto Sequeda Quiñonez

María Alejandra Mccormick Herrera

Andrea Juliana Figueroa García

PROFESORA

Patricia Méndez Suarez

UNIDADES TECNOLÓGICAS DE SANTANDER

Contenido

INTRODUCCION        5

DESCIPCION DE LA PROBLEMÁTICA        7

PROPUESTA DE INTERVENCION        9

PROBLEMÁTICA 1: No notificación de devoluciones a las IPS        9

PROBLEMÁTICA 2: Devoluciones injustificadas        9

PROBLEMÁTICA 3: Diferencias en cruce de cartera con las IPS        9

PROBLEMÁTICA 4: Comprobante de radicación “Sello” fácil de falsificar por la IPS.        9

OBJETIVOS        10

OBJETIVO GENERAL        10

OBJETIVOS ESPECIFICOS        10

METODOLOGIA        11

PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO        11

CONOCIMIENTO        12

HERRAMIENTAS SISTÉMICAS QUE PERMITAN MEJORAR Y ASEGURAR LA CONFIABILIDAD DEL PROCESO DE RECEPCIÓN Y RADICACIÓN DE LAS CUENTAS        19

IMPLEMENTACION LISTA DE CHEQUEO SOPORTES REQUERIDOS POR TIPO DE SERVICIO FACTURADO.        19

DIFERENCIAS EN CRUCE DE CARTERA CON LAS IPS        25

MODULO ESTADO DE CUENTAS IPS:        26

DISEÑAR UN NUEVO CONTROL PARA LA ENTREGA DE RECIBIDOS QUE LE PERMITA EJERCER UN MAYOR CONTROL A LA EMPRESA.        30

INCLUIR EN EL MANUAL DE RECEPCION Y RADICACION DE CUENTAS EL PROCESO DE CONTROL DE NOTIFICACION DE DEVOLUCIONES.        31

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:        35

REFERENCIAS        36

LISTA DE TABLAS

Tabla 1: cuestionario preliminar Fuente: investigación de campo        18

Tabla 2: Cronograma de actividades Fuente: investigación de campo        19

LISTA DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1: sistema en línea Comparta eps        26

Ilustración 2: estado de cuentas comparta        27

Ilustración 3: cuentas en proceso comparta eps        27

Ilustración 4: Consolidado radicación de cuentas comparta eps        28

Ilustración 5:Facturacion recepcionadas        28

Ilustración 6: recepción y radicación de cuentas        29

Ilustración 7 detalle de cuentas radicadas        29

Ilustración 8:cuentas no validas o devueltas        30

Ilustración 9: stikers de validación y control        31

Ilustración 12: control de entrega de devoluciones        33

INTRODUCCION

El sector salud, al ser un entorno cambiante y continuamente reformado, ha visto la necesidad de unir esfuerzos encaminados hacia la solución y especialización de sus actividades. Como respuesta a estas manifestaciones, nace Referencias y Servicios en Salud - R&S Salud, brindando especialización de trabajo y facilitando las tareas en materia asistencial, operativa y administrativa, generando oportunidades competitivas para los profesionales del sector.

R&S Salud, se especializa en el desarrollo y gestión de los procesos de Agenciamiento de Servicios de Salud y Auditoría de cuentas médicas, garantizando la accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia, y racionalidad de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, basado en un modelo integral, que presenta capacidad de homologación con todos los actores interactuantes del sistema, mediante el uso y actualización de tecnologías, infraestructura y especialización de su recurso humano, aportando capacidad de trabajo y en busca continua del desarrollo social, económico y cultural de todos sus integrantes.

Área de auditoría de cuentas médicas.

Realizar una evaluación al proceso de auditoría de cuentas médicas que permita identificar riesgos y realizar mejoras al proceso de aportando al correcto funcionamiento de los procesos del área.

Dentro de este proceso se busca, conocer la causacion de los costos, los movimientos de los mismos y la definición una vez culminado el proceso de auditoría de cuentas médicas.

R&S Salud hace presencia en 13 departamentos distribuidos en 3 Regionales así:

• Regional Centro

• Cundinamarca
• Boyacá
• Huila
• Tolima
• Meta

• Regional Oriente

• Santander
• Arauca
• Cesar
• Norte de Santander

• Regional Norte

• Atlántico
• Córdoba
• Magdalena
• Sucre

DESCIPCION DE LA PROBLEMÁTICA

Dentro del proceso de auditoría de cuentas médicas se encuentra el proceso de recepción y radicación, que inicia con la recepción de las facturas de las Instituciones Prestadoras de Servicios y que soporta una atención en salud a los usuarios afiliados a la EPS.

Estas facturas deben contar con unos soportes definidos en la Resolución 3047 en su anexo 5, se deben realizar las validaciones de los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud – RIPS, el cual se define como el conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General de Seguridad Social en salud que requiere para los procesos de dirección, regulación y control y como soporte de la venta de servicios, cuya denominación, estructura y características se ha unificado y estandarizado para todas las entidades a que hace referencia el artículo segundo de la resolución 3374 de 2000 (LOZANO, 2017).

Si una factura física no cuenta con los soportes requeridos y sus RIPS no cumplen con  las validaciones definidas estás serán devueltas a la IPS, es decir, no se reconocerán hasta tanto no se subsanen las inconsistencias; es este proceso donde se encuentran las falencias, ya que las devoluciones no son notificadas en los tiempos a las IPS y ellas asumen que las facturas se encuentran  radicadas y listas para pago; otra falencia se encuentra en los motivos de devolución ya que por desconocimiento del personal se realizan devoluciones no pertinentes, esto genera diferencias entre las cuentas por pagar de la EPS y las cuentas por cobrar de la IPS.

Cuando se realizan los cruces de cartera se ha identificado que las IPS presentan facturas con el sello de radicación en las facturas, pero al consultar en el sistema de información estas no se encuentran cargadas, esto puede obedecer a que el sello es un control muy fácil de falsificar por las IPS.

¿Qué tan importante es ejercer un mayor control en el proceso de recepción y radicación de cuentas?

PROPUESTA DE INTERVENCION

PROBLEMÁTICA 1: No notificación de devoluciones a las IPS

Es necesario implementar un control de entrega de notificación de devolución a las IPS, que permita soportar la entrega de las devoluciones de las facturas a las IPS.

PROBLEMÁTICA 2: Devoluciones injustificadas

Se debe implementar lista de chequeo que le permita al personal de radiación chequear que la factura cumple con los soportes requeridos según normatividad vigente.

PROBLEMÁTICA 3: Diferencias en cruce de cartera con las IPS

Implementar una mejora en el sistema de información que permita a la IPS conocer los estados de la facturación presentada por ellos, esto con el fin de que puedan realizar la trazabilidad de la facturación en los diferentes procesos, y de existir diferencias que se puedan identificar de manera oportuna y no esperar hasta un cruce de cartera para encontrarlas.

PROBLEMÁTICA 4: Comprobante de radicación “Sello” fácil de falsificar por la IPS.

Implementar un nuevo control en la radicación de las cuentas que no sea fácil de falsificar por las IPS, este podría ser un consecutivo único interno para las facturas de manera que no se pueda alterar por la IPS.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Analizar el proceso actual de recepción y radicación de cuentas médicas e Identificar y evaluar las falencias que se presentan en el proceso, con el fin de implementar las mejoras respectivas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Analizar el sistema de información para conocer la trazabilidad de la facturación en los diferentes procesos.
• Diseñar herramientas sistémicas que permitan mejorar y asegurar la confiabilidad del proceso de recepción y radicación de las cuentas.
• Entrega de la mejora en el proceso de la facturación – informe final

METODOLOGIA

La metodología propuesta para la realización del presente proyecto será mediante el tipo de investigación exploratoria, investigaciones que pretenden dar una visión general de tipo aproximativo, respecto a una determinada realidad, de esta forma se pretende realizar una exploración al negocio para conocer cómo funciona, cuáles son los procesos que se realizan, que situaciones se presentan, con qué información cuentan y que necesitan.

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