Lee atentamente las preguntas y responde sinceramente el cuestionario, recuerda que esta información confidencial y que será utilizada en un trabajo personalizado durante tu etapa de reinserción.

FICHA AUTOAPLICADA SOCIO-OCUPACIONAL

[pic 1]

Lee atentamente las preguntas y responde sinceramente el cuestionario, recuerda que esta información confidencial y que será utilizada en un trabajo personalizado durante tu etapa de reinserción.

Si te encuentras con una pregunta que no puedes o no sabes como contestar, déjala en blanco y posteriormente, podrás responderla con el apoyo del mediador.

FECHA:____________________________________

1.-¿En que fecha ingresaste al centro de tratamiento?:___________________________________

2.-¿Cuál  es el nombre de tu terapeuta más cercano? :__________________________________

3.-¿Cuál es tu estado civil?

1. Soltero/a, vive con pareja
2. Soltero/a, vive sin pareja
3. Casado/a
4. Separado/a
5. Viudo/a

4.1.- ¿Qué edad tienen?

5.-¿Qué nivel de educación tienes tu, tu padre y tu madre?

5.1 ¿Cuál es el último curso que aprobaste? (segundo básico, cuarto medio etc.)

[pic 4]

 6.- Actualmente, ¿Cuál es tu profesión u oficio?:

  __________________________________________________________________________

7.-¿Tienes otro tipo de capacitación o calificación?

  __________________________________________________________________________

8.-¿Cuál era tu principal actividad antes de ingresar al programa?

1. Estudiaba
2. Trabajaba
3. Estudiaba y trabajaba al mismo tiempo
4. No tenía trabajo, pero estaba buscando
5. No tenía trabajo y no buscaba
6. Dedicado(a) a las labores del hogar
7. [pic 5]Otra (¿cuál?)

10.- ¿Cuáles han sido los últimos tres trabajos en que has estado y cuánto tiempo permaneciste en ellos?

11.-¿Cuál ha sido su mayor permanencia en un trabajo? ¿en qué trabajo?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12.- ¿Me puedes decir en forma aproximada cuál es el ingreso de tu hogar al mes?

13.- ¿Me puedes decir en forma aproximada cuál es el ingreso tuyo al mes?

14.- ¿Actualmente vives en?:

1. Casa propia
2. Arriendas
3. Estas de Allegado
4. Casa de tus padres
5. [pic 6]Sin casa
6. Otra condición  (¿Cuál?)

15.-¿Cuál es la composición de tu grupo familiar (de la gente que vive contigo)?

16.-¿ Cómo te llevas con las personas que viven en tu casa?

1. Bien
2. Regular
3. Mal

17.-¿Con quien te llevas mejor?

__________________________________________________________________________

18.-¿Con quien te llevas peor? :

___________________________________________________________________________

19.- Además de asistir al Centro, ¿participas en algunas de las siguientes actividades?

19.1.- ¿Participas en alguna otra actividad?, ¿Cuál sería ésta?

[pic 7]

20.- ¿Con qué religión te identificas?

1. Católica
2. Evangélico
3. Otra religión. ¿Cuál?________________________________
4. Ninguna religión
5. No sabe

21.- ¿Y con qué frecuencia vas a misa o a oficios religiosos de tu iglesia (sin contar bautizos, matrimonios o funerales)?

1. Más de una vez a la semana
2. Una vez a la semana
3. Algunas veces al mes
4. Algunas veces en el año
5. Nunca o casi nunca

22.- ¿Tienes cédula de identidad?

Si                                  NO [pic 8][pic 9]

23.-¿Estás afiliado a alguna institución para la atención de tu salud?

1. FONASA  
2. ISAPRE
3. [pic 10]Otra (¿cuál?)
4. No sabe
5. Tarjeta de gratuidad o indigencia
6. Ninguna

24.-¿Qué  previsión tienes?

1. AFP
2. INP
3. [pic 11]PRAIS
4. Otra (especifique)
5. Ninguna

24.1.- ¿Cuándo fue la última vez que impusiste?

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