Actividad integradora Caso clínico

Actividad integradora

Caso clínico

Instrucciones

Elaborar un caso clínico seleccionado de su centro laboral o de su propia familia. Aplicar el instrumento de valoración propuesto Anexo 1 instrumento de valoración recabando los datos con la persona valorada, familiares y otros profesionales, con el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Con los lineamientos propuestos hacer el llenado total del instrumento.

Posterior a la aplicación subrayar los datos subjetivos, objetivos, históricos, y actuales. Analizar los datos subrayados para elaborar un resumen clínico y con esto elabora los diagnósticos de enfermería en conjunto con el libro de la NANDA.

Compartir con el resto del grupo tus dudas o comentarios sobre las distintas temáticas que se abordan en toda la asignatura, te permitirá enriquecer tu proceso de aprendizaje y contribuir al del resto de tus compañeros; en ese contexto, te invitamos a participar en el Foro de discusión

No olvides participar en el FORO“La importancia de los diagnósticos de enfermería para la práctica del cuidado”.

Una vez que hayas concluido tu actividad, guárdala en tu computadora. Para subirla a la plataforma presiona el botón Añadir archivo. Oprime el botón Agregar, localiza el archivo, selecciónalo y presiona Subir este archivo; finaliza con el botón Guardar cambios.

Desarrollo

Anexo

Propuesta: instrumento de valoración por necesidades

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA.

Nombre: .............................................. Edad: ...........................Sexo_____________

        Ocupación: _______________________ Escolaridad: __________________

 Dirección..........................................................................................................

Teléfono: ..................................... Persona responsable del paciente: _____________

Servicio: ..............................          Cama..............

Nº Identificación........................................ Fecha de Ingreso: ......../......../.......

Afiliación: ...........................................................................

Motivo de ingreso........................................................................

1. VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES HUMANAS

2.1. Necesidades básicas de: oxigenación, nutrición e hidratación, eliminación y termo regulación

Instrucciones: anotar datos cuantificados, marcar con una cruz las manifestaciones de la persona.  

2.1.1. Necesidad de oxigenación:

Datos Objetivos: 

Presión arterial _________Hg

Llenado Capilar __________Circulación del retorno venoso: __________________________ Estado de conciencia: _____________________.

Frecuencia: Respiratoria:   ____ por minuto.   SO2: ___ %.  

Tipo: Eupnea. __ Taquipnea. __ Bradipnea. __ Ortopnea. __ Cheyne-stokes. __ Apnea___Aleteo Nasal____.

Vía Aérea: Permeable __. No Permeable __. Intubación: No.__ Sí. ___ Traqueotomía: No.__

Sí. ___Movimiento: Torácica. __ Abdominal. __

Volumen: Normal. ___ Hiperventilación. ___ Hipo ventilación. ___ Ruidos: Normal______ Crepitaciones. __  

Dificultad Respiratoria: No. __ Si. ___ Tos:  __ Seca. __ Húmeda. __ Quintosa. __Ronquera. __ Afonía. __Disfonía.  ___Estornudo.  ___ Ronquido. ___Obesidad. ___ Ansiedad. __Estrés. ___ Cianosis: No. __ Sí. __ Central: No.__ Sí. __ Periférica: No.__ Sí. __ Localización________

Obstrucción: Parcial. __ Total. __ Nariz. __ Boca. ___ Bronquial. __ Pulmonar. __   Causa: ___

Tiraje: __ Supra esternal. __ Infra esternal. __Amplitud: Normal __ Profunda. __ Cánula Tipo: No. __ Sí__.: Naso traqueal. __ Oro traqueal. __ Traqueal. __. Tipo: _____________ Nº. __

Mascarilla: No. __ Sí. __ Puntas nasales: No. __ Sí. __    % O2: _______ Superficial   __       

Secreciones: Ausente. __Escasa. __Abundante. __Boca. __ Nariz. __ Color_____Olor: ______

Estertores. __ Silbido. __ Gorgoteo. __ Estridor. __ Otros: ______________________  

Dolor: No. __ Si. __: Garganta. __ Tórax. __ Abdomen____Otros: ______________

Deformaciones:  No. __ Sí__: __ Nariz. __ Boca. __ Tórax. __ Abdomen.  ___ Otros: _____

Datos Subjetivos:

Disnea debido a: _______ tos productiva/seca: _____________

Fumador: No. __ Si. __   Nº Cigarrillos día: _____

Alergias: No ___ Sí. __ Tipo: __________________

Intoxicación:  No. __Si. __: Respiratoria. ____ Metabólica ________Medicamentosa. ____ Tóxico: ____________

Otras manifestaciones de Independencia: ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia: ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2.1.2 Necesidad de nutrición e hidratación

Datos Objetivos:

Peso ______     kg, Talla______ IMC ____ Hemoglobina______ hematocrito   ____    

Mucosa oral rosada: Si. ___ No. ___ Color: _________ hidratadas/__________________

Encías rosadas: __ Sí. __ No. Color: ___________ lesiones ________________________

Lengua rosada: Sí. ____ No. ____ Color________________ Húmeda: Sí. ____ No. _____

Masticación: lenta. ____ rápida. ___  

Problemas de dentición:   Prótesis___    Faltan piezas ____   Caries_____.  

Reflejo deglución: Sí. ___ No. ___ Causa: ___________________

Nutrición artificial: ____     Sonda Nasogástrica ____Nutrición parenteral _______      

Datos Subjetivos:

Trastornos digestivos:

Dificultad para: Tragar ____ Masticar___        Beber____    

 Intolerancia a la ingesta:  Náuseas.  ____ Vómitos _____ Regurgitaciones ___              Alergias: ________

Higiene bucal: Diaria. ______ Después de comidas. ____Ocasional/nunca_____

Sigue algún tipo de dieta:   De adelgazamiento. _____ Diabética.  __________       Colesterol_______        Hiposódica. ________

Apetito: Si. ____ No. ____    Saciedad: Sí. ____ No.__ Causas: _____________

Horario Comidas: Mañana. _______ Tarde. ________ Noche. ______ Colaciones________

Toma alimento entre comidas: No. _____ Sí. ____   Tipo y Cantidad: _____________________ Hora: ________

Cantidad de sólidos aproximado al día: ____________ grms. /día. _________

Cantidad de líquidos aproximado día: _____ cm3. /día _________

Alimentos indigestos: ________________________

Alimentos Preferidos: Verduras. ___ Carnes. ___ Pescados. ___ Frutas. __ Otros: _________

Alimentos No Deseados: __________________________________________

Restricciones: ______________________________________________

Enumere lo que come en un día:

Desayuno........................................................

Comida(almuerzo)............................................................................ Cena.................................................................... Otras...............................................................................  Suplementos: ...............................................Consumo de líquidos diarios: ____ Agua............... Refrescos................. Leche...........  (infusiones)...................... Café................. Otros............(Ayunos prolongados) ___________________________

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