Acuerdo Terapeutico

Este contrato deberá leerse detalladamente a la persona atendida en la primer sesión, y en caso de estar de acuerdo deberá firmarse.

Fecha: _________________

Nombre del paciente: ________________________________________________________________________

Nombre del tutor: ___________________________________________.Tel:_____________________________

Nombre del terapeuta: _______________________________________.Tel:_____________________________

Entiendo que _____, es un centro de servicio comunitario en el área de psicología y psicopedagogía y en ese sentido ACEPTO QUE:

1. El servicio que se me proporciona es únicamente de carácter psicológico y psicopedagógico.

2. Cada una de las sesiones proporcionadas tendrá su costo, mismo que se cubrirá al culminar la sesión.

3. Si por alguna causa de fuerza mayor el terapeuta actual está atendiendo no pueda continuar con mi proceso, acepto se le de seguimiento a mi caso por otro terapeuta del mismo

4. En caso de requerir un informe por escrito lo deberé solicitar a Supervisor de Prácticas, y deberá entregar una solicitud firmada por el profesional que me lo solicita, mismo en el que se especificará el uso que se dará a la información.

ME COMPROMETO A:

1. Seguir indicaciones y tareas sugeridas por el terapeuta poniendo todo mi esfuerzo aun cuando en ocasiones sea física o emocionalmente desagradable o cansado.

2. Tener una actitud de respeto hacia el _________ y hacia el psicólogo o psicopedagogo.

3. Asistir con toda puntualidad a las sesiones que me sean pactadas.

4. Que en caso de tener un motivo realmente fuerte para no asistir deberé avisar al terapeuta con un mínimo de 24 horas de anticipación en caso contrario pagaré el 50% de la sesión.

5. Que si falto a mis citas en dos ocasiones consecutivas injustificadamente, el terapeuta me dará de baja automáticamente y pasaré nuevamente a lista de espera.

6. Comunicar al Supervisor de Practicas de _______ cualquier irregularidad e inconformidad observada.

7. Aceptar que el incumplimiento de cualquiera de las partes anteriores, llevará automáticamente a la suspensión del proceso terapéutico.

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Paciente o Tutor Practicante

C.C. Archivo.

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