Atención psicológica de emergencia
Enviado por erojas2 • 12 de Mayo de 2020 • Tareas • 284 Palabras (2 Páginas) • 80 Visitas
Fecha atención: | DD | MM | AAAA | Hora: | ___:___ | Consecutivo: [pic 3] |
Información solicitante[pic 4] | ||||||
Entidad solicitante: | E.S.E. Sor Teresa Adele Clínica Chairá Comisaría de familia [pic 5][pic 6][pic 7] Enlace de víctimas Personería Instituciones educativas[pic 8][pic 9][pic 10] Otra ¿Cuál?: | |||||
Funcionario que solicita: | ||||||
Cargo: | ||||||
Motivo de la solicitud: | ||||||
Lugar de la intervención: | ||||||
Justificación (Explique brevemente la necesidad e importancia de brindar el servicio de emergencia): | ||||||
Datos del usuario o paciente | ||||||
Nombre del usuario: | ||||||
Documento de identidad: | RC | TI | CC | MSI | ASI | No: |
Fecha de nacimiento: | DD | MM | AAAA | Edad: _______[pic 11] | ||
Sexo: M F[pic 12][pic 13] | Área: U R[pic 14][pic 15] | Barrio/Vereda: | ||||
Dirección o nombre del predio o finca: | ||||||
Número telefónico: | ||||||
Régimen de afiliación: | Subsidiado Contributivo PPNA Población migrante[pic 16][pic 17][pic 18][pic 19] | |||||
Nombre EAPB: | ||||||
Enfoque diferencial: | NNA Discapacidad Víctima Indígena Afro LGTB[pic 20][pic 21][pic 22][pic 23][pic 24][pic 25] Persona mayor Trabajadoras sexuales Habitantes de calle[pic 26][pic 27][pic 28] | |||||
Intervención realizada | ||||||
Recomendaciones | ||||||
Canalización | ||||||
¿Requiere canalización?: Sí No [pic 29][pic 30] ¿A qué entidad(es)?: | ||||||
Firmas | ||||||
Firma funcionario que realiza la atención.
| Firma quien solicita: | |||||
Nombres completos: | ||||||
Cargo: |
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