Como ataca la Depresion

Depresión Una persona es observada por sus familiares: permanece en cama, presenta una expresión de dolor, y llora (signos). Cuando viene el médico, le dice: "Doctor, tengo una profunda tristeza" (síntoma). Este es un síndrome depresivo; la causa que lo origina puede ser una neurosis, una melancolía, un tumor cerebral, o una contingencia de la vida. Si bien buscamos una enfermedad como causa del síndrome, éste también puede deberse a un proceso normal de elaboración de duelo, por ejemplo, una pérdida dolorosa. Una enfermedad es una entidad clínica conocida que tiene una causa, un comienzo, una evolución y un pronóstico. En cambio el síndrome puede deberse a distintas enfermedades. El pensamiento del melancólico, lento y torpe, muestra la ausencia de futuro y el peso del pasado que se impone. Usa tiempos verbales potenciales y habla de lo que tendría que haber hecho y no hizo. El proyecto sólo se organiza para la expiación o el suicidio. Ritmo enlentecido o Bradipsiquia: se observa en todo cuadro de fatiga y depresión, en la debilidad mental, en la confusión y en el hipotiroidismo. En su forma más grave el paciente padece inhibición, torpeza y lentitud. Se observa especialmente en los melancólicos, y existen grados hasta la total inhibición con fenómenos estuporosos. En estos casos muestran escasa o nula respuesta a los estímulos del ambiente. LA DEPRESIÓN NORMAL La depresión simple por pérdida de objeto fue estudiada por Freud en 1917, en "Duelo y Melancolía". Señalaba que si bien la sintomatología refleja la desligadura libidinal del objeto, como ésta no puede producirse bruscamente el sujeto queda ligado al mismo en la fantasía. Trabajo de duelo: Freud denomina así al proceso de retención identificatoria del objeto destinado a dar tiempo al Yo para el encuentro de objetos sustitutivos con los cuales ligar la libido. Del trabajo de duelo queda siempre un residuo objetal en el Yo, y el carácter se convierte en depositario de las resignaciones. DESARROLLO DEL DUELO NORMAL Se produce en varias etapas: 1) Desmentida: en un primer momento el choque de la información sume al sujeto en un estado de cierta confusión y perplejidad. En pérdidas graves el Yo intenta forzar la segunda censura produciendo un juicio que descalifique la percepción: "¡No puede ser!, ¡Es una pesadilla!" 2) Dolor y Protesta: la confirmación de la pérdida produce una descarga libidinal en vacío, con las clásicas alteraciones corporales descriptas como sufrimiento intenso, debilidad, inhibiciones del apetito y la actividad, insomnio, y pérdida de intereses vitales en general. Otras veces predomina un período de lucha con ansiedad, agitación psicomotriz, ataques de ira, gemidos y llanto. Estos mecanismos se explican como la regresión a formas infantiles de acción y protesta. 3) Retención identificatoria del objeto: corresponde a un tiempo de adaptación a la pérdida, con sobrevaloración del objeto. Las ideas fijas son predominantes. Se planifican formas de "mantener vivo" el recuerdo del objeto. A veces la identificación adquiere formas patológicas llegando a conversiones sintomáticas al modo histérico. Aparecen sentimientos de culpa y actuaciones reparatorias. 4) Etapa de sustitución del objeto: corresponde a la posibilidad de ligar la libido a nuevas relaciones objetales. Se realizan acciones de "rehacer la vida", se retoman actividades. Es común apelar a viejas destrezas abandonadas buscando caminos de sublimación. LAS DEPRESIONES PATOLÓGICAS 1) LAS DEFENSAS MANÍACAS: se describen bajo esta denominación un conjunto de mecanismos estudiados por Klein . 1: Negación (desmentida): "No he perdido nada". 2: Desprecio del objeto: "No he perdido nada valioso". 3: Omnipotencia: "No lo necesito". Estos mecanismos pueden producir reacciones anormales muy llamativas que ocupan el lugar del trabajo de duelo. Cuando su intensidad y duración son mayores constituyen motivo de alarma. En tal caso presentan crisis de euforia con hiperactividad física, mental y sexual que ponen en peligro sus roles sociales y familiares. Pueden ser consecuencia de duelos complicados por vínculos patológicos y expresión de trastornos del carácter. A veces son correlato de presiones sociales intensas o de prohibiciones culturales para la expresión del duelo normal. MELANCOLÍA Llamada también depresión mayor es considerada por esencia una psicosis afectiva. Su nombre se remonta a Hipócrates (450 A.C.) que la suponía debida al derrame de bilis negra (melanos). Para Kraepelin, forma parte de su clasificación junto a la manía, como enfermedad maníaco depresiva. Desde el punto de vista de la fenomenología clínica, evoluciona por fases, es decir, episodios agudos de enfermedad que no dejan defecto psíquico y que están separados por intervalos sanos. Se considera una enfermedad con alta carga genética describiéndose frecuentemente en familias. Las investigaciones sobre etiología cerebral han sido particularmente fructíferas en esta enfermedad. Es atribuída al disbalance de neurotransmisores que se consideran responsables del mantenimiento del estado anímico, especialmente la noradrenalina. En 1917 Freud señala que la melancolía se debe a la pérdida de un objeto peculiar, investido de libido narcisista. Este objeto es incorporado por introyección, identificándose el Yo con él. A partir de esta identificación un intenso sentimiento de odio hacia el objeto abandonante, se desplaza al Yo identificado con el mismo que es ferozmente atacado. El afecto dominante es la desesperación. Constituye una regresión a la fase O2, Oral devoradora, del desarrollo psicosexual. En esta etapa narcisista el objeto no es distinguible del Yo y sirve de modelo a partir de sus rasgos afectivos "La sombra del objeto cae sobre el Yo". Presentación Clínica : El paciente suele presentar la sintomatología descripta para los cuadros de duelo pero con las siguientes peculiaridades: a) puede ser llamativa la profundidad del cuadro, con la facies de omega melancólica, bradipsiquia, inhibición motriz, negativismo, anorexia e insomnio extremos. b) la pérdida objetivamente puede ser inhallable o de una trascendencia ínfima. c) las ideas deliroides: se denomina así un conjunto de constelaciones ideativas pesimistas e intensamente dolorosas que impregnan el pensamiento del paciente. Está convencido del fracaso de todos sus proyectos y acciones y obra en consecuencia. Un paciente comerciante malvendía sus mercaderías diciendo que lo hacía porque: "La venta está paralizada, vamos a la ruina y no quiero dejar problemas a mis hijos". Esto era totalmente inexacto. El cognitivismo atribuye lo esencial de la enfermedad a estos errores perceptuales y del autoconcepto. d) los autoreproches: son característicos. El paciente se martiriza con autoacusaciones crueles y despiadadas. El tema parece ligado a las pulsiones de autoconservación, referido generalmente a la inutilidad del sujeto, "no sirvo para nada", a diferencia de los reproches del obsesivo que se acusa de pulsiones perversas. e) tendencias suicidas: son muy intensas y peligrosas. Freud las atribuyó a una inversión de los mandatos pulsionales de autoconservación en el Superyó, constituyendo una fuerte resistencia a la cura además de un gravísimo riesgo real. A veces arrastran al suicidio a otras personas o matan a seres queridos para "librarlos del sufrimiento de la vida, del destino de fracaso", etc. Los pacientes deprimidos graves suelen tener una expresión típica de tristeza, que se denomina "omega melancólica" (entrecejo elevado y fruncido) formando una máscara de sufrimiento moral. Ensimismados presentan una actividad motriz prácticamente nula, semblante de angustia y preocupación. Corresponden en general a los síndromes distímicos displacenteros. Las verbigeraciones suelen distinguirse de las estereotipias por su elevada carga emocional imperativa. Con frecuencia son palabras asociadas por consonancia, por ejemplo: salgo, vengo, mato. Son frecuentes en las formas ansiosas de melancolía, donde aluden con intensidad a la muerte. Delirios secundarios: Deliroides: conjunto de ideaciones patológicas características de la melancolía. 1) Son de presentación fásica. 2) No se sistematizan. 3) Su contenido temático es típico, de ruina o autoreproche. 4) Inducen al suicidio. AFECTO PREPONDERANTE: DESESPERACIÓN: mezcla de angustia y dolor psíquico propia de las fijaciones Oral 2 correspondientes a las melancolías. Antes de la separación de la imagen y el objeto, la ausencia de éste implica el sentimiento de angustia por caída de la identificación primaria. En esta etapa los sentimientos arrasan con el Yo si no pueden proyectarse. El desarrollo de afecto correspondiente a la ausencia del modelo para el bebé, es la desesperación, mezcla de angustia y dolor psíquico relacionada con una forma peculiar de deseo que Freud denominó anhelo. Este afecto es característico de las melancolías. En las melancolías existe una desestimación del Superyó. El fracaso de la defensa se traduce en su retorno como autoreproche melancólico, patente del sadismo superyoico. El retorno alucinatorio de lo desestimado toma formas siniestras. En la desestimación del Superyó implica la inversión de las pulsiones de autoconservación que ordenan la muerte del Yo tras descalificarlo por inútil, en una gravísima compulsión al suicidio. Los autoreproches melancólicos están más ligados a las pulsiones de autoconservación acusando al Yo de inutilidad. Los del obsesivo generalmente aluden a la hostilidad y a la sexualidad. DEPRESIONES Y MELANCOLÍAS Este par expresa una regresión más profunda, anterior. Es la fase oral secundaria en la que no existe todavía un privilegio del rasgo motriz y la imagen no es especular sino una semblanza afectiva. Recordemos que Freud no habla de la sombra sólo en "Lo Siniestro", sino también en su trabajo sobre melancolías donde dice "la sombra del objeto cae sobre el Yo". Como formación psíquica ésta semblanza es más elemental, y como toda sombra no puede desprenderse del objeto. La presencia de la madre es entonces la única posibilidad para el niño de proyectar y por lo tanto reconocer sus estados afectivos. El Yo de la Oral 2 todavía no tiene palabra para denominar estados afectivos y apela a la proyección para hacerlos concientes. Antes de la aparición de la palabra la expresión de afectos no es posible para la conciencia. Procesarlos requiere que aparezcan proviniendo de la exterioridad, por ello necesita del otro, como espejo, para saber acerca de sus estados afectivos. Este es el tiempo de las identificaciones proyectivas, en el decir de Klein, en el que se procura provocar afectos en el otro. Es el ejemplo clásico del niño que actúa para que se fijen en él, está enojado, pero no sabe decirlo y lo que procura es enojar a la madre. Una sombra es inseparable del objeto que la produce, en cambio la imagen, como una fotografía, puede desprenderse del mismo. Un perverso típico es Dorian Gray, quien se había hecho pintar en un cuadro, gracias al cual podía desmentir el paso del tiempo y la muerte. En esta novela su doble envejecía en lugar del personaje. La imagen esta relacionada con la motricidad. En cambio, en los depresivos, Oral 2, no se ha llegado todavía a la unificación motriz, sino afectiva, sobre la sombra. En un caracterópata depresivo observamos habitualmente un equilibrio no melancólico sobre la base de provocarle afectos a otro que funciona como su sombra. Se sostienen en una identificación si hay otro que pueda soportar la sombra en vez de caer ésta sobre su Yo. En la clínica, se observa esta estructura relacional en ciertas familias patológicas en las que alguno funciona como "la sombra" de otro, a quien en realidad sostiene. O sea, tienen junto a ellos un objeto narcisista encargado de soportar sus estados afectivos. Su pérdida es insoportable, y si se produce se inicia el proceso melancólico. En la melancolía el sujeto recibe los reproches como provenientes de su Superyó. Se queja de ser un inútil, de no servir para nada. Es distinto a lo que se suele observar en un obsesivo, con autoreproches cuyo tema son deseos prohibidos. El paciente se cuestiona la utilidad de su ser, en un juicio de atribución ligado a las pulsiones de autoconservación. Busca "alimento afectivo" y lo obtiene de quienes aceptan el contagio depresivo. Implica al otro en una relación de familiaridad, en la que trata de generar el sufrimiento que padece. Su deseo es provocar por identificación un sentimiento compasivo que lleve a otro a acogerlo familiarmente y brindarle su protección. Cuando se produce el colapso de la defensa el paciente cede la posición sujeto al Superyó. El melancólico en vez de proyectar un perseguidor en el mundo, como lo haría un paranoico, lo ubica en su mundo interno, haciéndole reproches. El dolor que produce esta persecución es insoportable, y combinado con angustia, produce la desesperación, desarrollo de afecto característico de la posición de desamparo. En ésta la ausencia es la de un semblante de rasgos afectivos y el tipo de deseo es el anhelo. La principal representación corporal es el cuerpo afectivo. Soporta sus afectos a partir de proyectarlos en otro, sino, son insoportables. En cuanto al objeto auxiliar tratan de sostener una relación de familiaridad. Estos pacientes frecuentemente llaman fuera de hora, tratan de ubicar al profesional fuera del contexto clínico y quieren integrarse a su vida personal. Resumiendo: las melancolías se producen cuando claudica la identificación primaria con el doble "sombra" en la fijación Oral 2. Caen en la desesperación, introyectan al objeto perdido y lo maltratan en el Yo, el Superyó se posiciona en perseguidor. En el carácter depresivo la defensa ha sido exitosa, mientras que la melancolía expresa el fracaso de la misma. Manía Esta enfermedad, entendida como fase de la psicosis maníaco depresiva, puede presentarse pura pero con menos frecuencia que las melancolías. El paciente está sumamente acelerado y eufórico. La taquipsiquia es extrema llegando al estado conocido como fuga de ideas o pensamiento saltígrado. Presenta una marcada distraibilidad con atención espontánea acentuada. Es predominante el estado de ánimo eufórico en el que, presa de una alegría patológica, el paciente está presentizado y omnipotente, suponiendo que sus deseos están en vías de una absoluta realización. Pueden, por ejemplo, despilfarrar su fortuna en corto tiempo. El maníaco, en cambio, tiene el futuro a su alcance, está convencido de su impostergable satisfacción y sus necesidades no le sugieren preocupación alguna. La excitación psíquica se traduce en un pensamiento acelerado y presentizado que encadena siempre las experiencias más inmediatas. Ritmo acelerado o Taquipsiquia: Se produce en distintos estados de de excitación psicomotriz, a veces como expresión de alteraciones psicopatológicas, pero también de reacciones emotivas normales. La más grave forma de taquipsiquia es la "fuga de ideas" o "pensamiento saltígrado". Este cuadro está típicamente presente en la manía, acompañando una especial exaltación alegre del estado de ánimo. En esta enfermedad el paciente habla rápidamente con fluidez sobre una enorme cantidad de ideas diversas, no pudiendo concentrarse en tema alguno. Su intensa distraibilidad se relaciona con su hiperprosexia espontánea pues cualquier estímulo atrae su atención y determina un nuevo giro ideatorio. También asocia por consonancia de palabras, por contraste y por contigüidad. Su discurso por lo general es inteligible y puede seguirse con atención a pesar de la fugacidad de las asociaciones. Pero si la aceleración es demasiado intensa, el lenguaje puede atrasarse en relación al pensamiento y presentar figuras elípticas por omisiones verbales. Algunos están tratando de destacarse con actitudes payasescas y extrovertidas. Son los hipomaníacos y maníacos. En los enfermos maníacos, por ejemplo, existe hiperprosexia espontánea, atienden a todos los estímulos ambientales y no pueden mantener su concentración. Un ejemplo de hiperprosexia dirigida son los estados compulsivos. Depresión Mayor (según el DSM IV) Los criterios que establecen tanto el DSM-IV como el CIE-10 para el trastorno depresivo mayor son: Criterio A: La presencia de por lo menos cinco de los síntomas siguientes, durante al menos dos semanas: Estado de ánimo triste, disfórico o irritable durante la mayor parte del día y durante la mayor parte de los días Anhedonia o disminución de la capacidad para disfrutar o mostrar interés y/o placer en las actividades habituales Disminución o aumento del peso o del apetito Insomnio o hipersomnio (es decir, dificultades para descansar, ya sea porque se duerme menos de lo que se acostumbraba o porque se duerme más; véanse los trastornos en el sueño) Enlentecimiento o agitación psicomotriz Astenia (sensación de debilidad física) Sentimientos recurrentes de inutilidad o culpa Disminución de la capacidad intelectual Pensamientos recurrentes de muerte o ideas suicidas Criterio B: No deben existir signos o criterios de trastornos afectivos mixtos (síntomas maníacos y depresivos), trastornos esquizoafectivos o trastornos esquizofrénicos. Criterio C: El cuadro repercute negativamente en la esfera social, laboral o en otras áreas vitales del paciente. Criterio D: Los síntomas no se explican por el consumo de sustancias tóxicas o medicamentos, ni tampoco por una patología orgánica. Criterio E: No se explica por una reacción de duelo ante la pérdida de una persona importante para el paciente. Trastorno Bipolar (DSM IV) Clasificación No hay un consenso claro sobre cuántos tipos de trastorno bipolar existen. En el DSM-IV-TR y el CIE-10, el trastorno bipolar se concibe como un espectro de trastornos que se suceden en un continuo. El DSM-IV-TR lista cuatro tipos de trastornos del estado de ánimo que se ajustan en la categoría de bipolar: trastorno bipolar tipo I, trastorno bipolar tipo II, ciclotimia y trastorno bipolar no especificado. En el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders" (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) de la American Psychiatric Association (Asociación Americana de Psiquiatría) se describen dos tipos de trastorno bipolar: tipo I y tipo II. Trastorno bipolar tipo I El trastorno bipolar tipo I se da en aquellos individuos que han experimentado un episodio maniaco añadido a un episodio depresivo (de acuerdo con el DSM-IV-TR). Es frecuente que los sujetos también hayan presentado uno o más episodios depresivos mayores. Para el diagnóstico de esta modalidad de acuerdo con el DSM-IV-TR son necesarios uno o más episodios maníacos o mixtos. No es necesario que exista un episodio depresivo como requisito para el diagnóstico, aunque frecuentemente aparezca. Trastorno bipolar tipo II El trastorno bipolar tipo II se caracteriza por episodios de depresión mayor así como al menos un episodio hipomaniaco. Los episodios hipomaníacos no llegan a los extremos de la manía (es decir, que no provocan alteraciones sociales u ocupacionales y carecen de rasgos psicóticos). El trastorno bipolar tipo II es mucho más difícil de diagnosticar, puesto que los episodios de hipomanía pueden aparecer simplemente como un periodo de éxito con alta productividad y suele relatarse esto con menos frecuencia que cuando se sufre una depresión. Puede darse psicosis en episodios de depresión mayor y en manía, pero no en hipomanía. Para ambos trastornos existe un cierto número de especificadores que indican la presentación y el curso del trastorno, entre otros el de "crónico", "ciclado rápido", "catatónico" y "melancólico". Ciclotimia La ciclotimia implica la presencia o historial de numerosos episodios de hipomanía, intercalados con episodios depresivos que no cumplen completamente los criterios para que existan episodios de depresión mayor. La idea principal es que existe un ciclado de grado bajo del estado de ánimo que aparece ante el observador como un rasgo de la personalidad, pero que interfiere con su función. Hay variaciones de este trastorno. Los estados de ánimo cambian rápidamente (en un año se pueden manifestar entre 4 o más cambios de ánimo) como también pueden cambiar lentamente. Una vez estabilizado el paciente se reencuentra con su vida social, laboral, e incluso afectiva, evitando escaparse de sí mismo y de su entorno, para así estar en convivencia con su pareja, amigos y familiares. En términos psiquiátricos, esto se llama ciclos rápidos o acelerados y ciclos lentos, respectivamente. Los ciclos ultrarápidos, en donde el ánimo cambia varias veces a la semana (o incluso en un día), suelen ocurrir en casos aislados, pero es ciertamente una variable real del trastorno. Estos patrones de cambios de ánimo son asociados con ansiedad y altos riesgos de suicidios. Algunos estudios han sugerido una relación correlativa entre la creatividad y el trastorno bipolar. Con todo, la relación entre ambas todavía permanece incierta. Hay un estudio que muestra un incremento en la creatividad, con lo cual el individuo logra obtener ciertas metas y objetivos. Trastorno bipolar no especificado El trastorno bipolar no especificado es un "cajón de sastre", diagnóstico que se utiliza para indicar afecciones bipolares que no encajan en otras categorías diagnósticas. Si un individuo parece sufrir claramente de algún tipo de trastorno bipolar pero no cumple los criterios de alguno de los subtipos mencionados más arriba, se le asigna el diagnóstico de trastorno bipolar no especificado. Aunque los pacientes por lo general acudirán en busca de ayuda en fase depresiva, es muy importante averiguar a partir del paciente o de la familia de éste si alguna vez se ha dado algún episodio de manía o hipomanía mediante una cuidadosa interrogación. Esto evitará un diagnóstico equivocado de trastorno depresivo y evitará el uso de antidepresivos que pueden desencadenar un cambio a manía o hipomanía o inducir un ciclado rápido. Se ha desarrollado recientemente herramientas de exploración como el Hypomanic Check List Questionnaire (cuestionario sobre hipomanía mediante una lista de comprobación, HCL-32) para asistir en la tarea frecuentemente complicada de detectar los trastornos bipolares tipo II.

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