Formato De Entrevista

• • 1. 1 ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES. Amilcar Iván Valladares Reg. 678. I. DATOS GENERALES: 1. Nombre: _______________________________________________________ 2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________ 3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________ 4. Dirección y teléfono: ___________________________________________ 5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________ 6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ II. HISTORIA FAMILIAR: 1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________ Ocupación: _____________________________________________________ Adicciones: _____________________________________________________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 2. Madre: ________________________________________ Edad: __________ Ocupación: _____________________________________________________ Adicciones: _____________________________________________________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones: ____________________________________________ ________________________________________________________________ 4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________ ________________________________________________________________ Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 5. Antecedentes familiares: Médicos: _______________________________________________________ Psiquiátricos: ___________________________________________________ Tóxicos: ________________________________________________________ 6. Reacción de los padres ante el problema del niño: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ III. HISTORIA PERSONAL. 1. Antecedentes: Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________ Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

• • 2. 2 Período perinatal: Parto: _______________________________________ (normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia materna). Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________ Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón hasta ____________ meses. Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________ Tipos de sólidos introducidos: __________________________________ Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: ________________________________________________________________ Dificultades para dormir: _______________________________________ Reacciones del niño: tranquilo, inquieto. Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________ Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________ Enfermedades médicas: ________________________________________ Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________ Problemas visoperceptivomotores: _______________________________ ________________________________________________________________ 2. Antecedentes Escolares: Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________ Escuela: _______________________________________________________ ¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?: ________________________________________________________________ Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________ ________________________________________________________________ ¿Qué le gusta mas de la escuela?: ______________________________ ________________________________________________________________ ¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________ ¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________ ¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________ ________________________________________________________________ 3. Aspectos de Socialización y afectivos: ¿Hace amigos

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