Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA.

Interrogatorio.

1. Ficha de Identificación.

Nombre_____________________________________ Edad________ Sexo___________

Lugar de origen______________________ Lugar de residencia______________________

Nacionalidad________________ Domicilio____________________________________________________________

Escolaridad_________________________ Ocupación______________________________

Estado Civil__________________________ Religión_____________________________

Persona legalmente responsable______________________________________________

Grupo sanguíneo (A) (B) (AB) (O) Rh (+) (-)

Fecha de ingreso______________________ Fecha de elaboración___________________

2. Antecedentes.

a) Heredofamiliares.

TB, HA, DM, Cáncer, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, Enf. Endócrinas, Enf. Mentales, Epilepsia, Asma, Enf, hematológicas, Inf. Cerebral, Obesidad, Enf. De Alzhaimer, AR, Alcoholismo, VIH.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) No Patológicos.

-Vivienda-

Tipo__________________________ Material____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Servicios: Agua potable Drenaje y alcantarillado Luz Teléfono Internet Televisión Agua para beber

Tipo de sanitario________________________________

Habitantes________ Recamaras__________ Plantas_______________ Mascotas___________________ Aseo del hogar____________________________ Cambio de ropa de cama_________________ Eliminación de la basura_______________ Fauna Nociva______________________________________________

-Hábitos de Higiene-

Aseo corporal_______________________ Aseo Bucal______________________________ Lavado de manos____________________________ Cambio de ropa__________________

-Alimentación-

Tipo__________________ Veces por día_________________ Por semana_____________ (Carne, verduras, frutas, leche, huevo, leguminosas, tortilla, pan) Agua___________________________ Refresco_______________________________

-Toxicomanías-

Alcohol Cantidad___________ Frecuencia_____________¬¬_ Tiempo________________ Tabaco Cantidad___________ Frecuencia______________ Tiempo________________ Café Cantidad___________ Frecuencia______________ Tiempo________________ Otros ____________________________________________________________________

Actividad física___________________________ Pasatiempos_______________________

-Inmunizaciones-

Cartilla de Vacunación completa Si No Observasiones______________________________________________________________

c) Gineco-obstetricos.

Menarca: Edad de inicio____________ Ritmo________________________

Eumenorrea_____ Dismenorrea_______ Amenorrea______

Menopausia_________

Relaciones sexuales Si No ____________________

IVSA______________________ Cantidad de parejas sexuales_____________________

Problemas al momento de la relación sexual_____________________________________

Método anticonceptivo______________________________________________________

Enfermedades de Transmisión Sexual___________________________________________

Hijos_______________ Gestas_____________ Paras_______________ Abortos_____________ Cesáreas______________

Papanicolau Si No Veces por año_______________ Resultado_____________________

Mastografía Si No Veces por año________________ Resultado_____________________

d) Andrológicos.

Relaciones sexuales Si No

IVSA_______________

¬¬¬¬¬¬¬Problemas al momento de la relación sexual___________¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬__________________________

Enfermedades de Transmisión Sexual___________________________________________

Test Prostático Si No Resultado____________________________________________

e) Perinatales.

Edad de la madre____________ No. De gestación__________________

Control perinatal___________________________________________________________

...