HISTORIAL CLINICO PSICOLOGICO.
Enviado por ANAkareni • 3 de Junio de 2013 • 2.378 Palabras (10 Páginas) • 766 Visitas
HISTORIAL CLINICO PSICOLOGICO
Nombre del hijo(a) ____________________________________________
Fecha de nacimiento _____________________ Edad _____________
Escuela a la que asiste ___________________________________ Grado _____ En la actualidad reside con____________________________________________
Parentesco _________________________
Nombre de la madre ______________________________________ Edad ______ Ocupación____________ Dirección _____________________________________
Nombre del padre _______________________________________ Edad ______ Ocupación ___________ Dirección _____________________________________
¿Vive este niño(a) en dos hogares diferentes? Si No
Si la respuesta es sí, ¿cuál es la residencia principal? _____________________ ¿Quién tiene la custodia legal? _______________________________________ ¿Cuáles son los arreglos? ____________________________________________________________
Si hay divorcios o separaciones, provea fechas ___________________________
¿Hay algún segundo matrimonio en uno de los padres? Si, No
Si la respuesta es sí, ¿cuándo? ____________________________________-
Dirección de la residencia principal: (Si el hijo vive con ambos padres, usar esta dirección como su hogar) __________________________________________________________________
¿Quiénes viven en este hogar?
NOMBRE EDAD SEXO PARENTESCO
HISTORIAL DEL DESARROLLO.
Por favor, provea la siguiente información en relación al desarrollo de su hijo(a):
¿Hubo complicaciones durante el embarazo? (Provea detalles) ___________________________________________________________
¿Estuvo usted bajo estrés emocional durante el embarazo? Si No
Si la respuesta es sí, ¿cuales los eventos o circunstancias que le causaron el estrés? ______________________________________________________________________
¿Hubo alguno de los siguientes problemas durante el embarazo? Marque con un círculo y provea detalles en las líneas
Vitaminas prenatales SI NO Detalles
No Uso de tabaco SI NO Detalles
Uso de cafeína SI NO Detalles
Uso de alcohol SI NO Detalles
Uso de otras drogas SI NO Detalles
Uso de medicinas recetadas SI NO Detalles
¿Hubo cuidado prenatal? Si No
Peso cuando fue el parto ___________
Mencione si dificultades durante el parto:
¿Fue necesario que el bebé quedara en el hospital durante un tiempo adicional? Si No
La respuesta es sí, ¿por qué?________________________________________________
Alguna otra información pertinente al parto no mencionada arriba ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTORIAL FAMILIAR
¿Ha sufrido algún familiar biológico del hijo(a) de algunas de las siguientes condiciones? Por favor, haga un círculo sobre todas las respuestas aplicables, y especifique si es madre, el padre, abuela, abuelo, hermano, hermana, tía, tío han sufrido algunos de estos padecimientos.
Depresión ______________________________________________ Hiperactividad/ADD________________________________________
Orinarse en la cama _______________________________________
Maniático depresivo (bipolar) ________________________________
Trató de suicidarse ________________________________________
Se suicidó _______________________________________________
Problemas de drogas ______________________________________
Esquizofrenia ____________________________________________
Ataques _________________________________________________
Ataques de pánico ________________________________________
Ansiedad ________________________________________________
Problema de aprendizaje/Educación especial __________________________________ Desorden nervioso _______________________________________________________
Desorden de tiroides _____________________________________________________
Conducta obsesiva-compulsiva ____________________________________________
Diabetes ______________________________________________________________
Otro (por favor, provea detalles) ___________________________________________
PROBLEMAS DE NIÑEZ TEMPRANA.
¿Hubo dificultades durante la infancia de su hijo(a) con alguno de los siguientes: Haga un círculo, por favor explique.
Alimentación ____________________________________________________________
Dormir ________________________________________________________________
Llanto excesivo___________________________________________________________
Extremadamente
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