HISTORIAL CLINICO PSICOLOGICO.

HISTORIAL CLINICO PSICOLOGICO

Nombre del hijo(a) ____________________________________________

Fecha de nacimiento _____________________ Edad _____________

Escuela a la que asiste ___________________________________ Grado _____ En la actualidad reside con____________________________________________

Parentesco _________________________

Nombre de la madre ______________________________________ Edad ______ Ocupación____________ Dirección _____________________________________

Nombre del padre _______________________________________ Edad ______ Ocupación ___________ Dirección _____________________________________

¿Vive este niño(a) en dos hogares diferentes? Si No

Si la respuesta es sí, ¿cuál es la residencia principal? _____________________ ¿Quién tiene la custodia legal? _______________________________________ ¿Cuáles son los arreglos? ____________________________________________________________

Si hay divorcios o separaciones, provea fechas ___________________________

¿Hay algún segundo matrimonio en uno de los padres? Si, No

Si la respuesta es sí, ¿cuándo? ____________________________________-

Dirección de la residencia principal: (Si el hijo vive con ambos padres, usar esta dirección como su hogar) __________________________________________________________________

¿Quiénes viven en este hogar?

NOMBRE EDAD SEXO PARENTESCO

HISTORIAL DEL DESARROLLO.

Por favor, provea la siguiente información en relación al desarrollo de su hijo(a):

¿Hubo complicaciones durante el embarazo? (Provea detalles) ___________________________________________________________

¿Estuvo usted bajo estrés emocional durante el embarazo? Si No

Si la respuesta es sí, ¿cuales los eventos o circunstancias que le causaron el estrés? ______________________________________________________________________

¿Hubo alguno de los siguientes problemas durante el embarazo? Marque con un círculo y provea detalles en las líneas

Vitaminas prenatales SI NO Detalles

No Uso de tabaco SI NO Detalles

Uso de cafeína SI NO Detalles

Uso de alcohol SI NO Detalles

Uso de otras drogas SI NO Detalles

Uso de medicinas recetadas SI NO Detalles

¿Hubo cuidado prenatal? Si No

Peso cuando fue el parto ___________

Mencione si dificultades durante el parto:

¿Fue necesario que el bebé quedara en el hospital durante un tiempo adicional? Si No

La respuesta es sí, ¿por qué?________________________________________________

Alguna otra información pertinente al parto no mencionada arriba ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HISTORIAL FAMILIAR

¿Ha sufrido algún familiar biológico del hijo(a) de algunas de las siguientes condiciones? Por favor, haga un círculo sobre todas las respuestas aplicables, y especifique si es madre, el padre, abuela, abuelo, hermano, hermana, tía, tío han sufrido algunos de estos padecimientos.

Depresión ______________________________________________ Hiperactividad/ADD________________________________________

Orinarse en la cama _______________________________________

Maniático depresivo (bipolar) ________________________________

Trató de suicidarse ________________________________________

Se suicidó _______________________________________________

Problemas de drogas ______________________________________

Esquizofrenia ____________________________________________

Ataques _________________________________________________

Ataques de pánico ________________________________________

Ansiedad ________________________________________________

Problema de aprendizaje/Educación especial __________________________________ Desorden nervioso _______________________________________________________

Desorden de tiroides _____________________________________________________

Conducta obsesiva-compulsiva ____________________________________________

Diabetes ______________________________________________________________

Otro (por favor, provea detalles) ___________________________________________

PROBLEMAS DE NIÑEZ TEMPRANA.

¿Hubo dificultades durante la infancia de su hijo(a) con alguno de los siguientes: Haga un círculo, por favor explique.

Alimentación ____________________________________________________________

Dormir ________________________________________________________________

Llanto excesivo___________________________________________________________

Extremadamente callado __________________________________________________

Golpearse la cabeza ______________________________________________________

Faltaba contacto visual ____________________________________________________ Cólico ____________________________________________________________

Estremecimientos excesivos _______________________________________________

No sonreía ____________________________________________________________

Otro ____________________________________________________________

¿A qué edad su hijo(a) comenzó a. . .? Gatear ____________ Caminar _______________

Hablar oraciones ____________ Aprendió a ir al baño: de día __________ A decir sus primeras palabras ____________ de noche _________ Antes de los 7 años ¿hubo problemas que no estuvieron dentro de lo normal? (Haga un círculo a los correspondientes) Pesadillas Orinar la cama Ensuciarse en los pantalones Incapaz de poner atención Temores infundados Hiperactivo Agresión Pataletas Temor en la noche

Control impulsivo.

Problemas con otros niños Otros (mencione)_________________________________________

Problemas con el habla que requirieron un terapeuta de habla___________________________

Si usted indicó algún problema en el desarrollo en la niñez temprana de los mencionados arriba, favor de proveer detalles: __________________________________________________________

¿Se requirieron los servicios de un terapeuta ocupacional o terapeuta físico? Si No

Si la respuesta es sí, ¿cuándo? ____________________ ¿Por cuánto tiempo? ________________ ¿dónde? __________________________

¿Sabe usted si su hijo(a) alguna vez fue abusado? Si No

Si la respuesta es sí, ¿fue abuso físico? ____ ¿fue abuso sexual? ______ ¿fue abuso emocional?___ ¿Por quién? __________________________________ ¿Qué parentesco tiene? ________________

¿Recibieron ayuda? Si No

Por favor, explique las circunstancias” ___________________________________________________________________________

HISTORIAL MÉDICO.

Indique si alguna vez su hijo(a) ha experimentado alguno de los siguientes: (Haga un círculo a los correspondientes) Problemas médicos mayores: Prolongadas y/o fiebres elevadas: Hospitalización: Intentos de suicidio: Golpes a la cabeza: Ataques: Cirugía: Hueso roto: Infección seria:

Asma: SI NO

Alergia: SI NO

Diabetes SI NO

¿Alguna vez su hijo(a) se la ha prohibido alguna actividad física? Si No

Si su respuesta es sí, ¿cuándo? ________________ ¿Por cuánto tiempo?____________

¿Toma su hijo(a) alguna medicina en forma regular? Si No

Si su respuesta es sí, provea el nombre de la medicina y la dosis __________________ ¿Por qué razón toma esta medicina? __________________________________________ ¿A qué hora del día la toma? ________________________________________________

¿Necesitamos dársela durante el tiempo de escuela? Si No

¿Qué efectos ve usted de esta medicina? Si No

Si toma más de una medicina, por favor provea los nombres de todas las medicinas, dosis, horas, razones para tomar las medicinas, y si es efectiva:

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Agregue algún otro detalle no mencionado del historial médico que usted piensa es importante que nosotros sepamos a fin de poder darle al hijo la mejor oportunidad para aprender

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Cuál es nombre del doctor y cómo podemos ubicarlo?

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HISTORIAL ESCOLAR.

¿A qué escuelas ha asistido su hijo(a) y a qué grados?

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¿Alguna vez su hijo(a) ha experimentado dificultades en la escuela?

favor indique con círculo y provea información

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