Historia Clinica Dermato
Enviado por DrGranado • 5 de Octubre de 2014 • 446 Palabras (2 Páginas) • 152 Visitas
HISTORIA CLINICA
Nombre y Apellidos: Manuel José Garcia Coello Edad: 28 años Sexo: Masculino
Cedula de identidad: 15.115.346 Ocupación: estudiante
Fecha de nacimiento y lugar de nacimiento: 04/08/1982 Puerto la cruz
Procedencia por estado: Edo. Anzoátegui Nacionalidad: Venezolano
Dirección completa: El Rincón - Urb el Samán, Edif. Las acacias.
Avisar en caso de emergencia: María José Coello Parentesco: Madre
Motivo de consulta: ulcera en pierna izquierda
Enfermedad Actual:
Paciente procedente del Rincón, quien refiere inicio de enfermedad actual el 7 julio de 2011 cuando posterior a picadura de insecto en cara lateral de pierna izquierda, presento pápula de aproximadamente 0,5mm de diámetro, eritematosa, concomitantemente presento prurito moderado, excoriación y dolor de leve intensidad, la sintomatología persistió hasta el 15 de julio 2011 cuando evoluciona el cuadro a una ulcera de aproximadamente 1,5cm, redondeada, de bordes infiltrados, violáceos, bien definida, de fondo granuloso, sucio, con secreción serohemática, fétida en moderada cantidad, por persistir y empeorar la sintomatología el día 25 de julio de 2011 acude al HULR donde es evaluado. Actualmente se encuentra con tratamiento médico y curas de la herida, persiste la lesión ulcerosa con iguales dimensiones, con fondo granuloso limpio e inicio de epitelizacion.
Antecedentes Personales:
• Niega alergia a medicamentos y alimentos
• Niega asma bronquial
• Niega HTA
• Niega diabetes mellitus
• Niega quirúrgicos y traumáticos
• Refiere esquema de vacunación incompleto
• Refiere enfermedades eruptivas de la infancia, tratada con medicamentos caseros sin complicaciones.
• Niega ETS
Antecedentes Familiares:
• Madre viva de 45 años, aparentemente sana
• Padre vivo de 49 años, aparentemente sano
• 2 Hermanos, Aparentemente sanos
Hábitos Psicobiologicos:
• Refiere alcohol, tipo cerveza, los fines de semana sin llegar a la embriaguez
• Niega
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