Historia Clinica Dermato

HISTORIA CLINICA

Nombre y Apellidos: Manuel José Garcia Coello Edad: 28 años Sexo: Masculino

Cedula de identidad: 15.115.346 Ocupación: estudiante

Fecha de nacimiento y lugar de nacimiento: 04/08/1982 Puerto la cruz

Procedencia por estado: Edo. Anzoátegui Nacionalidad: Venezolano

Dirección completa: El Rincón - Urb el Samán, Edif. Las acacias.

Avisar en caso de emergencia: María José Coello Parentesco: Madre

Motivo de consulta: ulcera en pierna izquierda

Enfermedad Actual:

Paciente procedente del Rincón, quien refiere inicio de enfermedad actual el 7 julio de 2011 cuando posterior a picadura de insecto en cara lateral de pierna izquierda, presento pápula de aproximadamente 0,5mm de diámetro, eritematosa, concomitantemente presento prurito moderado, excoriación y dolor de leve intensidad, la sintomatología persistió hasta el 15 de julio 2011 cuando evoluciona el cuadro a una ulcera de aproximadamente 1,5cm, redondeada, de bordes infiltrados, violáceos, bien definida, de fondo granuloso, sucio, con secreción serohemática, fétida en moderada cantidad, por persistir y empeorar la sintomatología el día 25 de julio de 2011 acude al HULR donde es evaluado. Actualmente se encuentra con tratamiento médico y curas de la herida, persiste la lesión ulcerosa con iguales dimensiones, con fondo granuloso limpio e inicio de epitelizacion.

Antecedentes Personales:

• Niega alergia a medicamentos y alimentos

• Niega asma bronquial

• Niega HTA

• Niega diabetes mellitus

• Niega quirúrgicos y traumáticos

• Refiere esquema de vacunación incompleto

• Refiere enfermedades eruptivas de la infancia, tratada con medicamentos caseros sin complicaciones.

• Niega ETS

Antecedentes Familiares:

• Madre viva de 45 años, aparentemente sana

• Padre vivo de 49 años, aparentemente sano

• 2 Hermanos, Aparentemente sanos

Hábitos Psicobiologicos:

• Refiere alcohol, tipo cerveza, los fines de semana sin llegar a la embriaguez

• Niega hábitos tabaquitos

• Ocupación: estudiante

• Siesta diarias de aproximadamente hora y media

• Sueño reparador de aproximadamente 8 hrs.

• Religión católico

• Niega otros hábitos psicobiologicos

• Vivienda: tipo apartamento, Paredes de cemento, 2 baños y 3 habitaciones

EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

T.A: 120/80 mmHg Pulso: 72 ppm Temperatura: 37,4°C FR: 18x` FC: 65 lpm

Piel: Morena, Fitz-patrick 4, Normoelástica, normotérmica, turgor disminuido, en el borde lateral de pierna izquierda se evidencia ulcera de aproximadamente 1cm de diámetro, de bordes regulares, infiltrados, color violáceos, fondo granuloso eritematoso, sin secreción, ni prurito, ni dolor. Se aprecia nevus localizado a nivel del flanco derecho, de aproximadamente 1cm de diámetro, simétrico, redondeado, de color negro oscuro; se evidencia también cicatriz hipertrófica de bordes irregulares de 2 cm aproximadamente de longitud en la región medial de la rodilla derecha. . Llenado capilar menor a 3 seg. Mucosa oral y nasal húmedas y rosadas.

Faneras: Uñas convexas, de aspecto perlado e implantación adecuada, sin lesiones aparentes. Vellos abundantes en cara, tórax, espalda, región axilar y genital. Cabello de implantación androide, marrón, brillante, liso, sin evidencia de alteraciones.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1. Leishmaniasis cutánea.

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