Historia Clínica Dermatologia

Ficha de identificación.

 Nombre: R.H.C.

 Edad: 80 años.

 Sexo: Femenino.

 Estado civil: Soltera.

 Ocupación: Ama de casa.

 Escolaridad: Sin escolaridad.

 Lugar de nacimiento: Morelia, Michoacán.

 Domicilio: Rio Alanquillo No. 140, Colinas del lago, Cuautitlán Izcalli.

 Nacionalidad: Mexicana.

 Religión: Cristiana.

 Fecha de nacimiento: 24/Junio/1932.

 Fecha de ingreso: 24 /Enero/2013.

 Fecha: 30/Enero/2013.

Antecedentes Heredo-Familiares.

- Madre finada a los 70 años, desconoce la causa, padre finado por neumonía, no recuerda la edad, Refiere hermana portadora de Diabetes Mellitus tipo 2 de 10 años de evolución en tratamiento, no recuerda cual.

- Niega antecedentes congénitos como hidrocefalia, luxación congénita de cadera y cardiopatías en miembros de su familia.

- También niega antecedentes familiares de infecciones parasitarias, tuberculosis y de predisposición familiar como hipertensión arterial, miopía, colelitiasis, epilepsia, hepatopatías, asma y alergias.

Antecedentes Personales no Patológicos.

- Habita casa propia de cuatro habitaciones y un baño, con piso de loseta, construcción de tabique y techo de cemento que cuenta con todos los servicios públicos como agua potable, luz eléctrica, drenaje y alumbrado público, hacinamiento negativo, vive con cuatro personas más. Zoonosis positiva a razón de 1 perro.

- Alimentación inadecuada en proporción, con régimen incompleto en calidad y con poca cantidad, se alimenta de 2-3 veces al día, con consumo de carnes rojas 3/7, carnes blancas 2/7, frutas 3/7, verduras 5/7, lácteos 6/7, cereales 7/7, consume aproximadamente 2 litros de agua al día.

- Hábitos higiénicos con baño y cambio de ropa interior diario, limpieza dental 2 veces al día. Cambia ropa de cama aproximadamente cada tercer día, lavado de manos antes de comer, preparar alimentos y después de ir al baño. Niega hábitos recreativos ó practica de algún deporte.

- Grupo sanguíneo: A. RH: (+).

- Refiere esquema de vacunación completo.

Antecedentes Personales Patológicos.

- EPOC de diagnostico reciente, aproximadamente hace 2 meses, en tratamiento, No refiere padecer Hipertensión arterial sistémica pero se encuentra en control con verapamilo ½ tableta cada 12hrs. Crisis convulsiva en una sola ocasión hace 2 meses controlada con fenitoína.

- Refiere antecedente de transfusión a los 25 años por haber presentado anemia.

- Refiere alergia a la penicilina.

- Como antecedentes quirúrgicos: Cuatro cesáreas sin complicaciones.

- Toxicomanías negadas.

- Alcoholismo negado.

- Tabaquismo positivo hasta hace 4 meses a razón de 1 cajetilla por semana.

- La paciente niega antecedentes de traumatismos.

Antecedentes Gineco-Obstetricos.

- Menarca a los 14 años, con periodos irregulares y duración de 2-3 días, telarca a los 9 años y pubarca aproximadamente a los 11 años, inicio de vida sexual activa a los 15 años, parejas sexuales: 2, G: 9, A: 1, P: 4, C: 4. Nunca uso métodos anticonceptivos, No se ha realizo Papanicolaou, nunca se ha realizado mastografía. Menopausia a los 47 años.

Padecimiento actual.

- Inicio aproximadamente hace 9 días con aparición de dermatosis generalizada, caracterizada por maculas eritematosas y descamación, acompañado de prurito intenso y fiebre intermitente no cuantificada. Actualmente la paciente se encuentra hospitalizada en el piso de medicina interna con diagnostico de Dermatosis secundaria a fármacos en estudio y diagnostico de Blefaroconjuntivitis por exposición y ectropión cicatrizal para lo que se indico únicamente lagrimas artificiales. La evolución de la paciente parece ser favorable con tendencia a la mejoría, se realizo una biopsia con sacabocado en zona expuesta (V del escote) y en zona cubierta (abdomen).

Interrogatorio por aparatos y sistemas.

- Sistema nervioso: Niega cefalea, alteraciones del habla o movimiento.

- Sistema musculoesqueletico:

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