Historia clinica: el niño se encuentra recibiendo asesoría psicológica, debido a que presenta atención dispersa

• I. IDENTIFICACION

Nombre: Carlos David Viggiany

Sexo: Masculino

Edad: 5 años y 5 meses

Lugar de nacimiento: Barranquilla- atlántico

Fecha de nacimiento: 08 de junio del 2010

Escolaridad: Transición

Nombre del colegio: Escuela normal superior la hacienda

Dirección de residencia: kra 21# 51- 56

Barrio: El carmen

Teléfono: 3708794 - 3178224107

Informante: Oscar Viggiany

Parentesco: Padre

Evaluadores: Malory Romero & Liliana Bossio

• II.  MOTIVO DE CONSULTA

El padre manifestó que el niño se encuentra recibiendo asesoría psicológica, debido a que presenta atención dispersa

• III. ANAMNESIS

1. Historia personal

El padre manifestó que el embarazo fue planeado desde todo momento ya que querían ser padres y llevaban mucho tiempo esperándolo, este resalta también que ya tiene otros hijos, pero con su esposa actual es el primero y el único hijo de ella.  La reacción  del padre fue favorable y tranquila, aunque a la vez emocionado y feliz.

 No hubo amenazas de aborto, pero sufrió una enfermedad durante el periodo de embarazo, ya que a los cuatro meses de gestación se le descubre diabetes gestacional, no hubo accidentes,  no ingirió ningún tipo de drogas, la nutrición durante el embarazo fue buena.  Asistió a todos sus controles durante su embarazo, el cual culminó con una duración de 36 semanas debido a su programación.

 El parto fue por cesárea y a término.  La madre y el padre se sintieron muy felices aunque el padre manifiesta que la madre no vio al bebe después del parto debido a que esta quedo muy débil, pero que de igual se sintió contento ya que él bebe se encontraba saludable, no convulsiono, no necesito oxigeno la primera semana, no necesito incubadora, no presento problemas circulatorios, ni fiebre, ni tampoco ictericia y menos glicemia y no ingirió ningún tipo de droga durante sus primeras semanas.

Si hubo lactancia de seno en el proceso de alimentación desde su nacimiento hasta los 8 meses de vida, el padre manifiesta que la madre opto por darle seno porque considera  que era lo más natural y beneficioso para su hijo.  El padre dice también que la madre al principio se sintió  extraña y muy adolorida, pero que estaba emocionada, a partir de los 8 meses complemento su alimentación con Ensoy, Peduasur, alimentos, y purés.

Con respecto a su desarrollo psicomotor ejerció en control de la cabeza a los 3 meses, el control del tronco a los 5 meses, arrastre o gateo los 8 meses, comenzó a pararse al 1año y camino al 1año sin notar ningún tipo te problema al correr, saltar, equilibrio, tono u otro tipo de anomalías.  Comenzó a agarrar objetos a los 4 meses, sostener tetero a los 7 meses, al cumplir los 8 meses comenzó a comer con la mano, sostuvo el vaso a los 15 meses, comió con cuchara a los 16 meses, a quitarse la ropa a los 18 meses, la edad a la que aprendió a ponerse la ropa y amarrarse los cordones es incierta ya que el padre dice no acordarse. En relación con su lateralidad muestra un predominio por el lado derecho y no tiene problemas con su coordinación.  

Presento llanto al nacer solo cuando el doctor encargado del procedimiento le dio un par de palmadas suaves, balbuceo a los 3 meses, no recuerda el tiempo exacto en el que reconocía su nombre pero afirma haber sido antes del primero año de edad.  Sus primeras palabas fueron agua y luego papa y mama, sus primeras frases fueron ‘‘dame agua, dame comida, tengo hambre’’. No presento ni presenta ningún tipo de problemas en el lenguaje como articulación defectuosa, tartamudez, escritos, mímicos u otros).

Su primera sonrisa se dio al mes de nacida, extendió los brazos a los 4 meses, sus juegos sociales empezaron a los 7 meses y medio, sus juegos de imitación a los 10 meses, y juegos con pares a los 13 meses.  De bebe fue tranquilo y no presento irritabilidad ni llantos frecuentes.  No presento llanto del sollozo, pero si presento rabietas o pataletas frecuentes, por lo cual la reacción de los padres era abrasarlo y cogerlo.  Si participa en sus hábitos de auto cuidado, ya que se cepilla y se desviste solo.  Cuando el niño llora los padres no hacen nada, el niño no muestra miedos. El niño es hijo único de la madre y el último hijo del padre. No  ha sufrido ningún tipo experiencias traumáticas.

Adquirió control de esfínteres anal a los 4 años y vesical a los 4 años. En la actualidad tiene control de esfínteres nocturnos y diurnos. El método que empleo para enseñarle al niño el control de sus esfínteres fue hablarle y decirle que cuando tuviera ganas avisara y que ya era un niño grande y los niños grandes iban al baño como todos. El niño si ha manifestado curiosidad sexual y esto fue a partir de los 2 años de edad, el padre manifestó enseñarle que era eso, también hubo manipulación de los genitales a partir de los 4 años de edad pero con una frecuencia normal, el padre dice que su reacción fue normal pero que la madre se mostró alterada.

Ingreso a la guardería al año y cuatro meses, a kínder a los 2 años y 1/2 y a la escuela a los 6 años. Tuvo una buena adaptación inicial, no ha repetido años, y hasta el momento no ha habido ningún cambio de colegio. No tiene observaciones de los profesores, tiene una buena relación con sus compañeros, una buena comunicación con sus padres y maestros y una excelente actitud hacia el colegio, aunque a veces se distrae con facilidad.

No tiene antecedentes clínicos ni patológicos,  no tiene tratamientos anteriores relacionados con especialistas, diagnósticos, drogas o terapias.  No ha tenido hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas, pero actualmente se encuentra en asesoría psicología.

Tiene buena relación con los niños, el número de amigos que tienes es incierto puesto que es muy sociable y tiene mucha afinidad tanto en el colegio como con los vecinos. El padre considera que el  muestra espíritu de líder, pero que  no pertenece ni lidera algún grupo, la relación que tiene con los adultos es igual de buena y amena que la que tiene con sus familiares profesores e incluso conocidos con la diferencia que es un poco penoso al principio pero bastante curioso sobre la vida de la otra persona.  Su conducta social es excelente, es obediente a veces, a veces es colaborador, no es perezoso, no es envidioso, es noble, es muy amistoso, es desaplicado, es sumiso, no es terco, no es bravo, no es mentiroso, no es destructor ni manejador. Es de difícil  manejo en la casa pero solo con la mama y es un poco difícil de manejar a veces en la calle.  Obedece con mayor facilidad a su padre, no es deliberadamente destructivo,  no presenta hurtos, no falta al colegio y tampoco a clases, su disciplina es regular.  Por último los métodos que utilizan para corregirla es quitarle la ida al parque ya que le gusta mucho y su respuesta a esto es tratar de portarse bien.

1. Historia Familiar

El padre de la niña se registra como Deimer Enrique Pérez Contreras de 23 años de edad, alcanzo un nivel de escolaridad básico de bachillerato.  En la actualidad se dedica a realizar trabajos de construcción e albañilería, la madre no menciono ninguna característica sobresaliente del padre.   Por otro lado el nombre de la madre es Greix Polo Angulo, tiene 21 años de edad y alcanzo un nivel de escolaridad  básico de bachillerato.  Su ocupación es ama de casa y considera que las características sobresalientes de ella es el amor y la paciencia que le tiene a sus 3 hijas y sus ganas de seguir adelante.

La niña tiene 2 hermanas la más pequeña se llama Génesis Pérez Polo, tiene 1 año y 6 meses y en el momento se encuentra en guardería y se caracteriza por hablar bastante. La segunda se llama Dreisy Pérez Polo, tiene 3 años y se encuentra en kínder y es caracterizada por ser cariñosa. En su casa reside también su abuela, su nombre es Tereza Angulo Castro la cual tiene 41 años.  

La relación interpersonal de los padres siempre ha sido estable desde el primero embarazo y viven en unión libre desde hace 7 años.  La relación de la niña con el padre es muy buena pero la relación con la madre es mejor puesto que es ella la que educa, ve y atiende a la niña con más frecuencia.  La niña es muy cariñosa con su hermana pequeña, con la menor muy poco y pelean bastante.  Cuando la niña les pide afecto los padres la besan, la abrazan y juegan con ella, su comportamiento cuando la niña les da afecto es reciproco le responden de igual manera mostrándole a la niña que les agrada que ella les de afecto.  Los padres le expresan afecto al niño en especial cuando se porta bien y se lo demuestran con besos, abrazos, palabras tiernas y también le compran cosas que a ella le agraden.  Cuando el niño se torna agresivo los padres se desesperan y hablan con ella, pues afirman lo siguiente ‘Sofía es muy poco agresiva, ella no hace pataletas ni nada de eso puesto que ella comunica todo lo que siente’.

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