HISTORIA CLINICA niños y adolencentes
Enviado por Ferney Orlando Afanador Diaz • 5 de Noviembre de 2019 • Exámen • 3.096 Palabras (13 Páginas) • 151 Visitas
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Fecha de valoración: ________________
Nombre: __________________________ Fecha de nacimiento: ___________
Edad: ______
Sexo: __ EPS: ______________________
Escolaridad: ____________
Nombre de la madre: __________________________ Edad: _____
No. Celular: ______________ Trabajo: _______________
Dirección de casa: ___________________ Teléfono: ____________
Nombre del padre: ____________________________ Edad: ______
No. Celular: ________________ Trabajo: ________________
Dirección de casa: ____________________ Teléfono: ____________
Estado actual de los padres
Casados: ___ Separados: ____ Numero de hermanos: ____
Vive actualmente: ____________
Genograma:[pic 3]
Motivos de la consulta: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Materna: _________________________________________________
Paterna: _________________________________________________
ANTECEDENTES DE LA FAMILIA
_______________________________ epilepsia: ___ retraso mental: ___
________________________________ síndrome: ___ trastornos: ___ ________________________________
ANTECEDENTES PRENATALES
Embarazos: ______ Deseado: ___ No deseado: ___
Abortos: _______ Causas: ____________________________________
Tiempo de gestación: ___________ Complicaciones: ________________
Enfermedades padecidas: Medicamentos: _________________________________ _________________________ _________________________________ _________________________ _________________________________ _________________________ __________________________________ ________________________
Estado emocional: estable__ alterado__ causas___________________________________________________________
Amenaza de aborto: _________ Ingestión de alcohol: ___________________
Caídas: ___________ Otras: _________________________________________
ANTECEDENTES PERINATALES
Parto
duración_______________ tipo: ________________ sufrimiento: _______
circular de cordón__________ Hipoxia neonatal: _____ Bilirrubina: ________
Aspiración de meconio: _______
Estado del Recién Nacido:
Coloración: _____________________ Peso: __________________
Talla: __________________________ Llanto: __________________
Succión: _______________________ Incubadora: ____________________
ANTECEDENTES POSTNATALES
Caídas: __________________ Convulsiones: __________________
Vacunas: _________________________________________________
Enfermedades Padecidas: ____________________________________
Toma algún medicamento: _____________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS: __________________________________________________
TOXICO-ALERGICOS: _____________________________________________
FARMACOLOGICOS: ______________________________________________
QUIRURGICOS: ___________________________________________________
TRAUMATOLOGICOS: _____________________________________________
PSIQUIATRICOS: __________________________________________________
FAMILIARES: ______________________________________________________
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