Historia Clinica Psiquiatica

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Carlos Humberto Armendáriz Abarca Religión: Católica

Edad: 29 años Lugar de nacimiento Huixtla, Chiapas

Estado civil: Soltero Residencia actual Privada portal de hierro #328

Sexo: Masculino nacionalidad Mexicana

Ocupación: Ninguna Escolaridad: Secundaria terminada

MOTIVO DE LA CONSULTA

Paciente masculino de 29 años que se encuentra internado en la clínica de salud mental San Agustín desde hace 4 semanas. El paciente refiere que el motivo de su internamiento es su adicción al alcohol y a diferentes drogas como son: cocaína, marihuana, mota y ciertos fármacos como benzodiacepinas, tafil, ribotril entre otros, y que es la tercera vez que lo internan por este motivo., una vez en esta misma clínica y la otra en la clínica “una luz en la oscuridad”, pero que su madre lo saco de allí debido a las condiciones del lugar. Menciona que comenzó a consumir alcohol a los 5 años por que su padre era alcohólico y le dio a probar alcohol, aunque refiere que desde hace 3 meces ya no lo consume, en lo que a las drogas se refiere menciona haber comenzado a consumirlas a los 16 años. Menciona que su padre falleció cuando tenía 17 años y poco tiempo después empezó a escuchar voces que le decían:”que hiciera lo que ellos decían”, como salirse de su casa y no regresar por varios días, sin embargo refiere que nunca le han dicho que haga daño.

Menciona que después de algunos años comenzó a observar rostros en las paredes y que esto ocurre más a menudo en las noches y también refiere: “veo otras caras en las personas”.

Refiere que en ciertas ocasiones robo dinero en su casa por su adicción y menciona que sus familiares se dieron cuenta por lo que llego a insultarlos, maldecirlos, y hasta querer matarlos. Se le pregunto si ha matado. El refiere “he matado pájaros, los destazo y me los cómo. Menciona que una vez intento quitarse la vida, cortándose las venas y aunque fallo, algún día si lo hará tomando una pistola y dándose un balazo.

En cuanto al sueño, refiere que últimamente solo logra quedar dormido con el uso de medicamento (diazepam).

ANTECEDENTES

• ANTECENTES HEREDOFAMILIARES.

El paciente refiere ser adoptado y desconoce su familia biológica.

• ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

La vivienda del paciente está hecha de block y concreto, tiene 3 cuartos, en ella viven 4 personas, no conviven con animales, cuenta con los servicios básicos, en cuanto a la higiene del paciente se baña una vez al día, el cepillado dental lo realiza dos veces al día, una por la mañana y otra antes de dormir.

En su alimentación incluye 3 comidas al día, a la semana consume 4 porciones de huevos, 3 de verduras, 3 de pollo, 3 de frutas, no consume carne roja, ni lácteos, tampoco cereales.

Desconoce que vacunas se le han aplicado.

• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

En la infancia refiere haber sufrido de Varicela y Parotiditis, no recuerda el tratamiento que siguió; en la adolescencia refiere haber tenido infecciones gastrointestinales, no recuerda el tratamiento.

Fue hospitalizado anteriormente en clínicas de salud mental por problemas de abuso de sustancias.

El paciente refiere haber tenido un accidente en bicicleta a los 14 años de edad, empezó a consumir alcohol a los 5 años de edad y drogas a los 16 años, tampoco se le han realizado transfusiones sanguíneas, refiere no ser alérgico a medicamentos ni alimentos.

Se le diagnosticó problemas de adicción a las drogas desde hace varios años, el paciente tenía 16 años de edad; comenzó con síntomas como alucinaciones visuales y auditivas; su tratamiento consiste en medicamentos (Aloperidol, Diacepam una vez en la noche) para controlar los síntomas del padecimiento, además de llevar una orientación psiquiátrica, su estado actual en esta enfermedad es incierto, ya que sigue presentando las alucinaciones.

Refiere no haber sufrido intoxicaciones, así como ninguna enfermedad de transmisión sexual.

HISTORIA FAMILIAR.

Padre finado, a los 44 años de nombre Carlos Humberto Armendáriz.Trabajaba como obrero de la construcción. Lo describe como de “carácter fuerte”, estricto, poco cariñoso, distante y crítico. Solía tomar licor los fines de semana y en ocasiones llega a la casa borracho insultando a todos, pero nunca llegando a la agresión física, el paciente refirió nunca haber tenido confianza en su padre, se mantenía distante, el sentimiento básico hacia el era de mucho respeto y obediencia.

Madre viva, 42 años de edad, de nombre Rosamaría Abarca Osuna, es hipertensa y diabética desde hace años según refiere el paciente. La define como poco cariñosa, muy estricta y de un carácter fuerte y exigente. Pero al mismo tiempo una persona tímida y durante años fue sometida a las órdenes del padre.

La relación entre la pareja fue rígida y de poca comunicación. El padre fue siempre el que daba las órdenes en el hogar y ella la que obedece. A pesar de los maltratos recibidos y de saber que él tenia otra mujer, la madre nunca lo confronta y se limita a “callar”.

El paciente menciona tener un medio hermano de nombre Carlos Humberto Armendáriz Zea, 38 años, es Lic. En derecho. El cual conoció a los 5 años de edad, el paciente menciona “mi hermano siempre ha sido bueno y cariñoso conmigo, pero casi no nos frecuentamos”.

HISTORIA PERSONAL:

No sabe si el embarazo fue deseado o no, cree que fue una gestación normal, el parto fue hospitalario y eutócico. Menciona que La madre lo amamantó hasta los ocho meses de edad, en general fue un niño sano. No precisa detalles sobre su desarrollo psicomotor pero cree que fue normal. La madre era secretaria en el seguro social y a los oficios domésticos, casi no le dedicaba cuidado especial a su hijo; no recuerda haber tenido juguetes, jugaba muy pocas veces con sus hermanos y amigos del barrio, ya que la mama no le dejaba salir a jugar por desconfianza. Vivían en una casa medianamente grande en el cual tenia una habitación para el. Menciona tienen una posición económica media. El padre, que siempre ha sido autoritario y agresivo, imponía la disciplina con “rejo”; en algunas ocasiones lo golpeo por cometer algún error o a la mas mínima falta de indisciplina. La relación familiar era en general poco comunicativa, no recuerda nunca un contacto físico amoroso entre los miembros de su familia, con lo que refiere haber tenido una infancia triste y sola. Inició escolaridad a los siete años en el municipio de Huixtla Chiapas, su rendimiento académico fue bajo, debido a que era distraído y solo quería estar jugando, la relación con los compañeros fue distante, tenía pocos amigos y en la escuela estaba casi siempre solo; hacia los profesores sentía mucho temor y respeto. No recuerda enfermedades ni traumatismos. Su impresión general es que su infancia fue infeliz, se divirtió poco, paso por muchas burlas y desprecios por parte de sus compañeros, las relaciones familiares no eran gratas. Presentó onicofagia, terrores nocturnos, pesadillas, enuresis nocturnas ocasionales, conducta inhibida. A los trece años ingresó a la secundaria (colegio la Salle) en la ciudad de Tuxtla Gutiérrez Chiapas, sufrió una crisis de ansiedad lo cual lo orillo ha consumir drogas y alcohol de manera frecuente. A los 14 años de edad sufrió un accidente en bicicleta en el cual sufrió fractura del codo derecho y fue intervenido quirúrgicamente. No recibió ningún tipo de educación sexual, la información la obtuvo por medio de sus compañeros. Su vida social era pobre, no participaba en actividades extra cátedra, todo el tiempo lo dedicaba a estar solo y escuchar música y escribir poemas, según menciona le agrada y apasiona, también refirió haberle interesado mucho el atletismo la natación, entre otros deportes, pero jamás fue bueno para ninguno de ellos, diciendo “siempre fui torpe para los deportes”. Menciona haber tenido a un solo amigo en la secundaria de nombre Moisés, el cual aun recuerda. No ha tenido novia porque: “nadie me hará caso así con mi enfermedad y por mi forma de ser”. No menciona haber tenido relaciones sexuales.Después de su educación secundaria no continuo con sus estudios debido a que su problema con las drogas se acentuó lo cual hiso k perdiera el interés por continuar con sus estudios y hasta la fecha el no se dedica a nada.Refiere haber estado en un centro de rehabilitación para personas con problemas de drogadicción, del cual intento escaparse. Ha intentado suicidarse en 2 ocasiones. Actualmente se encuentra internado en la clínica para enfermos mentales “San Agustín” desde hace 1 mes.

EXPLORACION NEUROLOGICA

Exploración de pares craneales.

I par:

Refiere no presentar ninguna alteración del olfato.

II par:

Se le realizo prueba de “cuentadedos” a un metro. El paciente logra ver los dedos con facilidad.

III, IV y VI par:

El paciente abre simétricamente los ojos, sin esfuerzo, presenta pupila asimétricas, normoreactivas. Se le pide que sigua el dedo del explorador con la vista, y el paciente lo hice de manera satisfactoria.

V par:

Se explora sensibilidad táctil y dolorosa; a la cual el paciente reacciona de manera satisfactoria. La exploración de los

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