Historia clínica psicológica infantil

Nombre: ……..……................................................................................................................

Sexo: ………………………………..

Fecha de nacimiento: ……………………

Domicilio: …………………………………………………………………………………….

Instrucción: …………………………

Fecha actual: ……………………………..

Nombre Padre………………………………………………………………………………..

Edad…………………………………………..

Instrucción………………………………..

Profesión……………………………………..

Nombre Madre………………………………………………………………………………..

Edad…………………………………………..

Instrucción………………………………..

Profesión……………………………………..

Nombre Representante.……………………………………………………………………..

Edad…………………………………………

Instrucción…………………………

Profesión……………………………………..

Edad de la madre………………………

Numero de embarazo de su hijo…………

¿Como fue su embarazo o gestación? Síntomas, problemas, duración …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Edad de gestación…………………….

Tipo de control…………………………….

Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos…………………………………. ……………………………………………………………………………………………

Enfermedades o accidentes durante el embarazo……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………

¿Tiempo de gestación?.............................

¿Quién atendió el parto?..............................

Tipo de parto……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..

¿Se utilizo anestesia?..................................

¿Tipo de anestesia?.....................................

Uso de instrumentos fórceps, vacum………

¿Por qué?....................................................

Peso………………………………………...

Altura……………………………………..

Llanto al nacer……………………………..

Coloración………………………………..

Necesito reanimación o incubadora………..

¿Por cuánto tiempo?...................................

Malformaciones……………………………

Cuales……………………………………

Lactancia materna…………………………

Dificultades de succión………………….

Dificultades después del parto…………………………………………………………….

MOTRICIDAD GRUESA

¿A QUE EDAD?

Cuello firme

Se sentó con ayuda

Se sentó sin ayuda

Gateo

Se paró con ayuda

Se paró sin ayuda

Marcha

Sube gradas

Baja gradas

Corre

Caídas de consideración

LENGUAJE

¿A QUE EDAD?

Succión fuerte o débil

Balbuceo

Primeras palabras

Elaboración de frases largas

Comprensión del lenguaje

CONTROL DE ESFÍNTERES VESICULAR

¿A QUE EDAD?

Diurno

Nocturno

CONTROL DE ESFÍNTERES ANAL

¿A QUE EDAD?

Diurno

Nocturno

Relaciones familiares

Entre padres……………………………………………………………………………………..

Entre padres e hijos……………………………………………………………………………..

Entre hermanos…………………………………………………………………………………

Otros miembros………………………………………………………………………………....