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Historia clinica psicológica


Enviado por   •  31 de Marzo de 2019  •  Tareas  •  478 Palabras (2 Páginas)  •  141 Visitas

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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

  • Datos de Identificación:
  • - Nombre:
  • - Edad:
  • - Fecha de nacimiento:
  • - Sexo:
  • - Estado civil:
  • - Escolaridad:
  • - Ocupación:
  • - Lugar de nacimiento:
  • - Dirección:

 

  • Descripción breve del aspecto del paciente y actitud durante la entrevista.
  • Actitud durante la entrevista.

 

Historia personal

 

  • Motivo de consulta y otros síntomas o problemas que refiere el entrevistado (duración, iniciación, evolución).
  • Factores a lo que lo atribuye.
  • Relación de su problemática con los distintos aspectos de su vida actual (emocional, intelectual, ocupacional, social, física).
  • Previo al padecimiento, ¿Cómo era su desempeño en esas áreas? (Personalidad pre mórbida).
  • Hábitos (alcohol, tabaco, drogas, etc.)
  • Alimentación y Problemas relacionados con la alimentación.
  • Sueño (Trastornos del sueño, hábitos).
  • Salud (padecimientos físicos, agudos o crónicos)

 

Historia familiar

  • Clima familiar y dinámica de las relaciones (aunque el paciente no viva con su familia)
  • Padres:

 

  • Papá
  • - Nombre:
  • - Edad:
  • - Escolaridad:
  • - Ocupación:
  • - Relación con el paciente y breve descripción:

 

  • Mama:
  • - Nombre:
  • - Edad:
  • - Escolaridad:
  • - Ocupación:
  • - Relación con el paciente y breve descripción:

 

  • Fecha de matrimonio de la pareja parental.
  • Hermanos:
  • Abuelos:
  • Cambios o eventos importantes en la historia de la familia.
  • Descripción de convivientes si el paciente no vive con sus padres o su cónyuge.

 

Historia personal

  • Desarrollo primario: Locomoción, lenguaje, lactancia, destete, alimentación posterior, sueño, etc.

 

  • Infancia
  • - Eventos importantes ocurridos en los primeros 6 años, enfermedades padecidas, hábitos o rasgos neuróticos (tartamudez, chupeteo exagerado, tics, enuresis)
  • - Niñez de 6 a 12 años
  • - Enfermedades y hábitos.
  • - Afirma que no hay algo que destaque sobre esto en su vida, solo enfermedades normales como gripe y tos y “cosas así”. En cuestión de hábitos refiere que no recuerda algo que tuviera como hábito.

 

  • Adolescencia (12-20 años) enfermedades graves, hábitos.

 

Historia educacional

  • Lugar donde fueron causadas, fecha, rendimiento, adaptación.
  • - Primaria:
  • - Secundaria:
  • - Preparatoria:
  • - Universidad:

 

Historia de trabajo

  • Describa las ocupaciones que ha llevado a cabo el paciente lugar fecha, rendimiento, adaptación.

Actividades sociales:

Relaciones sociales:

Historia sexual

  • ¿A qué edad y como obtuvo información sexual?
  • Tipo de relaciones heterosexuales u homosexuales que tuvo o tiene.
  • Masturbación (fantasías)

 

Historia marital

  • Noviazgo:
  • Edad en que contrajeron matrimonio:
  • Características del cónyuge, personalidad, ocupación, etc.
  • Adaptación marital-relaciones sociales comunes, relaciones sexuales, comunicación, etc.
  • Dinámica familiar
  • Hijos: edad, sexo, descripción, relaciones actuales, relaciones familiares en el momento de su nacimiento, semejanza con sus progenitores, dificultades presentadas en algún momento de su desarrollo. Hijos fallecidos antes o después del nacimiento (causas).

Funcionamiento yoico.

  • Estimación de las fantasías del paciente acerca de su enfermedad y su duración (conciencia de su enfermedad).
  • Estimación de su capacidad de insight, orientación témpora-espacial, organización del pensamiento, memoria y atención.
  • Discurso coherencia, fluidez, neologismo, tono afectivo o etc.
  • Variaciones en el estado afectivo expresados durante el transcurso de la entrevista:
  • Síntomas clínicos observados o relatados por el paciente (alucinaciones fenómenos compulsivos, conversiones, etc.):

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