HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

HISTORIA CLÍNICA

MARIA DEL MAR DULCE GUZMÁN (20201186595)

PSICOPATOLOGÍA

ANGELA MARIA MENDEZ VARGAS

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA (NEIVA-HUILA)

FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES Y HUMANAS

PSICOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

1. Identificación

Nombre de la institución: centro terapéutico del hospital local de Puerto Asís.

N°. de la historia clínica: 003.

Fecha: 01 de septiembre del 2021.

Nombre del consultante: Ana Cristina Villota Zambrano.

Género: Femenino.

Fecha y lugar de nacimiento: 03 de junio del 2004, Puerto Asís.

Edad: 17 años.

Procedencia: Sibundoy, Putumayo.

Estado civil: Soltera.

Ocupación u oficio: Ninguna.

Escolaridad: Secundaria incompleta.

Domicilio: Cra 22 No. 11-35, San Nicolás.

Teléfono: 3219114181

Familiares con quienes vive: papá, madrastra.

Acompañante: Hermana.

2. Motivo de consulta

Paciente que es trasferida por la correccional de menores de Mocoa al centro terapéutico del hospital local de Puerto Asís, debido al consumo de varias sustancias psicotrópicas desde hace tres años las cuales son cocaína, marihuana y alcohol. Durante el último año solo ha consumido marihuana, porque refiere que le parece mucho mejor que la cocaína por sus efectos agradables, su consumo de alcohol es sin ningún acompañamiento de alguna de estas sustancias. Ha estado internada dos veces en centros distintos de otros municipios, en los primeros días presenta síntomas de irritabilidad, disminución de sueño, dolor de cabeza recurrente, desinterés, aumento del apetito y cansancio en las actividades físicas; actualmente lleva 4 meses de internamiento, por lo que estos síntomas han disminuido fuertemente, se encuentra tranquila y su adaptación evidentemente ha mejorado.

3. Historia familiar

Esta paciente proviene de un hogar disfuncional en el cual predomina el maltrato, el alcohol y las drogas, es la última de tres hermanos. Su hogar está conformado por cinco personas:

*PADRE: 38 años, con problemas con el alcohol y las drogas, empresario con una notable obsesión hacia el mismo. Actualmente tiene otra relación y otra familia. No hay buena comunicación con la paciente debido al maltrato físico y psicológico que vivió durante años.

*MADRE: 32 años, consumo de alcohol ocasionalmente, coadicta. Trabaja en el comercio. Presenta buena relación con el paciente.

*HERMANO: 22 años, problemas con el alcohol, no consume drogas, estudiante, soltero. No tiene buena relación con la paciente, comunicación escasa.  Mala relación con su padre debido al maltrato.

*HERMANA: 19 años, estudiante, consumo de alcohol ocasional. La comunicación con la paciente es regular. Mala relación con su padre debido al maltrato.

La paciente no da más datos sobre sus demás hermanos, ya que son hijos de la actual pareja de su padre.

Armonía familiar: A la edad de cuatro años, comenta que su padre maltrataba de manera física, sexual y verbal a su madre, al igual que a sus dos hermanos, esto sucedía mayormente cuando llegaba a casa alcoholizado o bajo el efecto de alguna sustancia. A raíz de ello, la madre de la paciente se separó de su esposo y poco después esta partió a Ecuador, la paciente queda al cuidado de su padre y de su actual madrastra. Da a conocer que sus hermanos por parte de su padre también llegaron a recibir maltrato físico y verbal. Este acontecimiento provocó tristeza, desamparo y soledad en la paciente. Recibió mucho maltrato por parte de quienes estaba a su cuidado.

Después de un año y diez meses, la madre de la paciente regresa, la paciente llama a este suceso como el día más bonito y feliz de su vida.

Menciona que a medida de su crecimiento comenzó a faltarle el respeto a su padre debido a que no le gusta ni le parecía justo todas las actitudes y comportamientos que este tenía con ella y sus hermanos.

Aclara que nunca le faltó nada, las condiciones en su hogar eran buenas, su padre siempre le dio todo, sin embargo, a la paciente no le gustaba el hecho de que sus padres intentaran ganarse su cariño y respeto por medio del dinero, su padre le daba más importancia al trabajo y al dinero antes que sus propios hijos.

Da a conocer que guarda altos niveles de odio y resentimiento hacia su padre debido a que cuando empezó a terminar su infancia dejó de hacerse cargo de ella, pues la echaba de casa a menudo, la insultaba delante de sus amigos y en la calle decía que no era su hija, que no tenía nada que ver con él.

Poco a poco fue pasando más tiempo en las calles con el propósito de alejarse de los problemas y maltratos de su hogar, empezó a tratar con personas mayores que tenían malos hábitos, pero estas le brindaban compresión.

A sus catorce años consume por primera vez alcohol en compañía de sus amigos, llegando a la embriaguez. A la misma edad consumió tabaco, pero en cantidades pequeñas. Tiempo después refiere haber consumido cocaína por curiosidad, debido a la presión que sus amigos ejercían sobre ella. Desde entonces este hábito se viene dando repetitivamente.

La paciente manifiesta que a sus dieciséis años conoció la marihuana, la cual le llevó a dejar de consumir cocaína, ya que los efectos que esta le provocaban no le eran de su agrado como los de la marihuana.

Menciona que esta droga le producía sensación de alegría, placer, y le ayudaba a evadir/olvidar la realidad en la que vivía. Llegó a hacer una gran variedad de cosas bajo el efecto de sustancias, para poder obtenerlas y comprarlas. Se dedicó al asalto, al robo y al consumo de drogas.

Manifiesta que su padre la trajo con engaños al centro de rehabilitación, diciendo que iban a hacer compras y luego irían a cine, es en donde un grupo policial junto a su hermana la capturan y la trasladan al municipio de Mocoa.

4. Historia personal

Etapa prenatal: Paciente menciona que no tiene conocimiento de las condiciones biológicas y psicológicas de sus padres durante su concepción, pero desde esa época su padre ya presentaba problemas con el alcohol y las drogas. Su concepción no fue planeada, siempre existió rechazo por parte de su padre, además del maltrato físico y verbal que recibía su madre. Condiciones económicas buenas.

Etapa perinatal:  Nació en el municipio de Sibundoy-Putumayo. Requiere haber nacido prematura, parto por cesárea, no hubo complicaciones. Condiciones económicas buenas.

Infancia y niñez: Se estabiliza el lenguaje y la marcha, presentándose como una niña extrovertida. No presentó enfermedades en el primer año. Ingresó a los cinco años al jardín y a los seis años a la escuela, no mostró una muy buena adaptación.

• Adaptación familiar y social: se presentaba siempre alejada de sus hermanos porque estos no parecían estar contentos con su presencia en el hogar, con su madre tenía una muy buena relación, con su padre nunca hubo una relación buena, debido a los maltratos que se presentaban desde que ella era pequeña. Su juego preferido siempre fue el baloncesto, montar bicicleta y patinar. Refiere que desde pequeña siempre le gustaron los perros, pero su padre nunca le dejó tener uno en casa. Se caracteriza por ser desordenada, traviesa y rebelde.

• Escolaridad:

Presentaba un rendimiento académico deficiente y no tenía un buen comportamiento. Menciona que los maestros siempre decían que debía centrarse en las clases y en sus responsabilidades. No presentó fujas ni cambios de plantel educativo. Era una niña abierta, tenía un número considerable de amigos. Era conocida como “pecas” por la cantidad de pecas que tenía en su rostro.

Adolescencia: Paciente heterosexual. Manifiesta que, su primera experiencia sexual fue a los catorce años, hecho que se dio durante su inicio de consumo, con uno de sus amigos que pasó a ser su pareja. Menciona que su pareja era tres años mayor que ella y que tenían una vida sexual activa. Ha tenido varias relaciones amorosas pocos duraderas. Tuvo varios enamorados, pero las relaciones eran inestables.

Señala que, a la edad de catorce años inicia con el consumo de alcohol llegando a la embriaguez, posteriormente consume drogas por curiosidad (cocaína y marihuana) exacerbando su conducta, volviéndose irritable, agresiva, impulsiva. Provocó que los problemas en casa aumentaran.

Ingresó al colegio presentando bajas calificaciones, mal comportamiento, motivo por el cual fue expulsada y suspendida de diferentes instituciones educativas. Sus padres decidieron retirarla del mismo por su comportamiento tomando como causa el consumo de drogas.

• Rasgos característicos: le gusta el libertinaje. No le resulta difícil relacionarse con personas del otro sexo. No es una persona agresiva, más bien es tranquila cuando está con sus amigos. Su sentido del humor es bueno, aunque en su hogar no se evidencia.

Rasgos y características de la personalidad: paciente refiere que es una persona divertida, bromista y que se preocupa por los que quiere, siempre busca ayudar y apoyar a sus amigos más cercanos que son considerados como su familia. Señala también puede llegar a ser un poco egoísta, irritable y ambiciosa, constantemente está pensado en diferentes formas para poder conseguir dinero. Refiere ser irresponsable, le gusta lo fácil, por lo cual accedió al hurto.

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