Informe anamnesis.
Enviado por yuli87 • 11 de Octubre de 2016 • Informes • 1.836 Palabras (8 Páginas) • 1.254 Visitas
ANAMNESIS
- DATOS GENERALES
- NOMBRES : Darwin Leonel
- APELLIDOS : Ramos Zapata
- EDAD : 8 años 4 meses 1 día
- FECHA DE NACIMIENTO : 13 – 07 – 2007
- LUGAR DE NACIMIENTO : Catacaos
- LUGAR ENTRE HERMANOS : 1/3
- GRADO DE INSTRUCCIÓN : 2° primaria
- CENTRO EDUCATIVO : IE. N° 15143 Pedregal Chico
- INFORMANTE : Lidia Zapata Chero
- FECHA DE EVALUACION : 14/11/2015
- LUGAR DE EVALUACION : casa del evaluado
- EXAMINADOR : Castillo Martínez Yulissa Fiorella
- MOTIVO DE CONSULTA
Exploración psicológica para el curso psicología escolar parte práctica.
- ESTADDO DE SALUD EN GENERAL
La madre manifiesta que el niño tiene un adecuado estado de salud en lo que respecta a salud auditiva no obstante la madre refiere que el niño presenta dificultades en la visión pues muestra un leve estrabismo de ambas vistas, con un peso actual de 25 kg y 85 cm.
- DATOS SOBRE EL NACIMIENTO Y DESARROLLO
- DESARROLLO PRE NATAL
La madre del paciente refiere que tuvo un embarazo algo complicado con vómitos constates, este era su primer embarazo el cual no fue planeado, asimismo manifiesta que a los 3 meses de gestación tuvo amenaza de aborto, seguido a esto presento infecciones de las vías urinarias, los cuales la hicieron acudir al médico en reiteradas ocasiones; no tuvo problemas emocionales durante el embarazo y dio a luz a los 9 meses. Durante el periodo de gestación asistió a un continuo control médico y tuvo una buena alimentación.
Durante el embarazo, ella refiere que suele aumentar bastante de peso y esto se empezó a dar a partir de los 3 meses de gestación, Cuando el niño nació ella tenía 23 años de edad y su pareja tenía 20 años de edad.
- DESARROLLO POST NATAL O NEONATAL
Cuando el niño nació, este no lloro de inmediato, puesto que el parto demoro algunos momentos más de lo programado (cesárea programada), al nacer peso 3.100 gramos con una talla de 40 cm y este se veía morado.
- PRIMER AÑO
ALIMENTACION:
La madre refiere que la lactancia del niño fue materna, recuerda que le dio leche materna hasta los 2 años 3 meses, manifiesta que no tuvo ningún problema con el destete pues el niño dejo de lactar por sí mismo. Empezó a comer comidas solidas a los 7 meses de nacido, no tuvo ningún tipo de dificultad tanto en el proceso de lactancia como en el proceso de comidas sólida.
DESARROLLO PSICOMOTOR:
La madre del evaluado manifiesta que este logro sostener la cabeza a los tres meses, que se sentó sin apoyo a los 5 meses de edad, gateo a los 7 meses y además que camino aproximadamente al año y dos meses.
HABLA:
El niño comenzó a balbucear a los 7 meses según refiere su madre, y que una de las primeras palabras que pronuncio fue “papa” destaca que el desarrollo de su lenguaje y que este fue óptimo pues al año pudo pronunciar algunas palabras correctamente.
CONTROL DE ESFINTERES:
El paciente empezó a controlar los esfínteres a la edad de año y medio, pero solo en el día puesto que por las noches dormía con pañal hasta la edad de 2 años, el intento fue desde el año de edad, luego siguió con el control rectal a la edad de 2 años teniendo el apoyo de la madre en todo momento.
SEXUALIDAD:
En este ámbito la medre manifiesta que ellos no han hablado de ese tema con el niño puesto que para ellos ese tema aún es un TABU. Al paciente todo el tiempo se le ha tratado de acuerdo a su sexo, y los padres refieren no haber visto nunca a su hijo querer o producirse placer. Para los padres es un niño al que le gusta relacionarse mucho con los demás niños o con los del sexo opuesto.
ENFERMEDADES:
El niño desde muy pequeño padeció de fiebres altas sin causa aparente (virosis) además de contantes infecciones estomacales y respiratorias, por los cuales contantemente tenía que ser llevado al médico el cuales le recetaba gran cantidad de antibióticos, a la actualidad este no puede ingerir alimentos ácidos pesto que le producen un tipo de alergia.
HABITOS:
- SUEÑO: El niño duerme tranquilo, pero en algunas ocasiones este habla dormido, y tiene pesadillas en las que despierta llorando, duerme 10 horas diarias en una habitación individual, cabe resaltar que su madre refiere que hubo un tiempo en que le daba miedo la oscuridad y que esto se puede explicar por la oscuridad total que queda en su casa cuando las luces se apagan.
- ALIMENTACION: el paciente tiene un buen apetito y que siempre lo ha tenido a esto se debe su contextura gruesa.
- ELIMINACION/ASEO: el niño se baña solo desde los 5 años de edad, sin tener algún problema de ello.
- VESTIDO: el paciente se viste solo desde la edad de 4 años, el no escoge su ropa pues son ellos padres los que la eligen por él.
JUEGO
La madre del niño refiere que le encanta jugar futbol incluso participa en los juegos escolares de su colegio, y además con sus amigos juega canicas, trompo, las empuñadas y en las tardes mira televisión. Es un niño sumamente inquieto siempre está haciendo algo.
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