La exploración e identificación de trastornos amnésicos

La exploración e identificación de trastornos amnésicos representa uno de los problemas más importantes en la práctica neuropsicológica. La memoria es una función biológica que permite el registro, la retención (o almacenamiento) de información, y la recuperación (o evocación) de la información previamente almacenada. Es por demás una función muy sensible a diversas condiciones anormales.

La evaluación de la memoria puede llevarse a cabo mediante un examen clínico, a partir de pruebas simples que en ocasiones ponen de manifiesto un déficit amnésico no observado en el interrogatorio. Por ejemplo, la determinación de la capacidad de repetición de dígitos, de retención de una serie de 6 a 10 palabras y la reproducción de una figura presentada visualmente proporcionan una medida general de la conservación de los procesos de retención y recuperación de información. La integridad de la memoria remota se puede explorar fácilmente por medio de preguntas acerca de hechos culturales y políticos o sobre la biografía del paciente, contando obviamente con la confirmación de los datos por parte de un familiar.

En el examen de la memoria es fundamental evaluar sus diferentes tipos y modalidades: memoria inmediata, memoria de corto y memoria de largo plazo -según la distinción basada en el tiempo-, y memoria verbal, visual, auditiva, táctil o motora, de acuerdo con la modalidad que la memoria asuma. Es preciso también distinguir la memoria semántica de la episódica. Esta última corresponde a las memorias de la vida diaria seleccionadas según su valor afectivo, y se organizan alrededor de un eje biográfico espaciotemporal, propio de cada individuo (Tulving, 2000). Inversamente, la memoria semántica corresponde a los aprendizajes culturales mediados por símbolos, sin referencia personal, que varían en función del nivel cultural, el país y la época.

La memoria se ha definido como la conservación de la información sobre una señal luego de que la acción de la señal ha desaparecido (Sokolov, 1970). Amnesia es un trastorno en la memoria y semiológicamente, es posible distinguir varios tipos principales de amnesia:

1. Amnesia anterógrada: consiste en la incapacidad para retener información luego de una perturbación cerebral.

Ardila & Ostrosky. Diagnóstico Neuropsicológico 100

2. Amnesia retrógrada: es la imposibilidad de evocar una información previamente aprendida.

3. Amnesia específica: se relaciona con un tipo particular de información (por ejemplo, verbal, espacial, etc.).

4. Amnesia inespecífica: se presenta para todo tipo de material y puede asumir cualquier modalidad.

Los principales síndromes amnésicos, así como su correlato anatómico, se detallan a continuación.

Amnesia del hipocampo

La semiología precisa de este síndrome comienza con las intervenciones quirúrgicas de Scoville (1954) y las investigaciones neuropsicológicas de Milner (1966). A este síndrome corresponden las observaciones efectuadas en el paciente HM, a quien Scoville resecó bilateralmente el uncus, la amígdala, el hipocampo y el giro parahipocampal, como tratamiento de una epilepsia de difícil manejo.

La amnesia del hipocampo se manifiesta como una amnesia anterógrada global, que imposibilita la adquisición de toda información nueva (exceptuando ciertos aprendizajes motores). Se asocia con un déficit retrogrado parcial, con conservación de memorias remotas y aprendizajes previos, así como de la memoria inmediata y de la atención. No se acompaña de anosognosia (falta de consciencia del defecto) y confabulación, ni de trastornos de la personalidad o de las funciones intelectuales. El individuo, consciente de su incapacidad para registrar los sucesos, permanece integrado a la vida social e intenta compensar su deficiencia mediante la repetición verbal (Cuadro 3.7).

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Amnesia retrógrada de aproximadamente 2 años

Amnesia anterógrada en todas las modalidades y para materia verbal y no verbal

Ausencia de confabulación

Memoria inmediata conservada

Memoria remota conservada

Atención conservada

Inteligencia normal

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Cuadro 3.7. Características de la amnesia del hipocampo

La lesión unilateral del hipocampo ocasiona una deficiencia variable, según la localización. La patología unilateral izquierda produce una alteración de la memoria para información verbal, con sensibilidad particular a toda interferencia verbal, en tanto que la patología unilateral derecha, origina trastornos de la memoria no verbal visoespacial. Las lesiones unilaterales tienen un efecto menos duradero, a diferencia de las bilaterales, probablemente a partir de una recuperación a expensas del hemisferio sano.

Amnesia tipo Korsakoff

Se utiliza la denominación “amnesia de tipo Korsakoff” para referirse a los síndromes amnésicos similares a los observados en el llamado “síndrome de Korsakoff”. El síndrome de Korsakoff se relaciona directamente con la deficiencia en tiamina. Comúnmente se asocia con abuso crónico de alcohol, aunque también se ha descrito en una serie de trastornos relacionados con la mala nutrición. Los traumatismos craneoencefálicos que incluyen lesiones del sistema límbico pueden resultar en un defecto en la memoria similar al síndrome de Korsakoff (Ardila, 2009).

La amnesia de tipo Korsakoff se asocia entonces con lesiones diencefálicas, especialmente de los cuerpos mamilares y el núcleo dorsomediano del tálamo (Cuadro 3.8). El cuadro clínico corresponde a una amnesia anterógrada masiva asociada con un trastorno de la memoria retrógrada que sigue un gradiente temporal: mientras más alejada en el tiempo se encuentra una huella de memoria, mejor conservada se encuentra). Por lo regular se acompaña de confabulación, excepto en ciertas lesiones talámicas circunscritas. En general, se observa que la alteración se encuentra en el nivel de las estrategias de memorización e incluye dificultades en la evocación selectiva. Asociado

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con este síndrome, se observa frecuentemente un comportamiento eufórico y una anosognosia del déficit.

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Amnesia retrógrada que sigue un gradiente temporal

Amnesia anterógrada en todas las modalidades y para materia verbal y no verbal

Usualmente hay confabulación

Defectos atencionales

Inteligencia disminuida

Anosognosia

Cambios comportamentales

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Cuadro 3.8. Características de la amnesia de tipo Korsakoff

Amnesia frontal

La amnesia observada en caso de lesiones frontales es heterogénea, y consecuente con diferentes defectos subyacentes (Moscovitch & Melo, 1999). Sus características específicas en un paciente dependen de la localización y extensión del daño. En caso de lesiones de la región frontal basal se origina un síndrome caracterizado por trastornos severos en la evocación, acompañados de intensa confabulación (amnesia de tipo Korsakoff). Cuando la afección se localiza en la convexidad frontal, aparecen dificultades para el aprendizaje de cualquier prueba que requiera de una estrategia, un código o una clasificación secuencial de la información (defectos en el control de la memoria o simplemente, defectos de metamemoria). Los pacientes con lesiones frontales presentan frecuentemente defectos atencionales, y estos defectos atencionales son también parcialmente la causa de su pobre productividad en las pruebas de memoria. Más aún, se ha enfatizado frecuentemente que los pacientes con lesiones frontales presentan trastornos graves en los conceptos temporales; no es entonces sorprendente que presenten defectos en la organización temporal de la memoria (memoria secuencial: recuerdo de orden temporal de los eventos) (Alexander, Stuss & Fansabedian, 2003).

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Amnesia global transitoria

El diagnostico de amnesia global transitoria se basa en criterios semiológicos muy precisos, establecidos a partir del interrogatorio a una persona diferente del paciente, ya que este no tiene recuerdo alguno del suceso. El comienzo del episodio amnésico es siempre agudo. En ocasiones, ni el paciente ni quienes lo rodean advierten el trastorno, hasta que una actividad particular exige que se recurra a la memoria. Los factores desencadenantes que se mencionan con mayor frecuencia son situaciones altamente emocionales, la actividad sexual, la ansiedad, los baños con agua fría o caliente y el traumatismo encefálico leve (Ardila, 2008).

El trastorno de la memoria es típico: no se acompaña de trastorno de conciencia, pero el paciente acusa un malestar muy particular caracterizado por ansiedad, perplejidad y repetición reiterada de las mismas preguntas, en general relacionadas con el tiempo, el espacio y la situación actual. La conciencia de la deficiencia es variable; en ocasiones, el sujeto se inquieta debido a la modificación de su actividad mental, pero no la interpreta como un problema de la memoria. Por lo común, no se observan cambios en el carácter o el comportamiento. Así, en la definición de ictus amnésico se conjugan varios datos negativos: conservación de la conciencia y de la actividad intelectual que no requiere de la memoria -como serian el lenguaje, la actividad práctica o profesional, etc.- y ausencia de

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