MONOGRÁFIA DE DEMENCIA

DEMENCIA

I. DEFINICIONES:

Según el CIE-10: “la demencia es un síndrome debido a enfermedad cerebral, usualmente de carácter crónico y progresivo y en la cual hay alteraciones de las funciones cognoscitivas superiores, especialmente de la memoria, pensamiento, orientación, comprensión, cálculo, aprendizaje, lenguaje y juicio. El estado de conciencia no está perturbado. Estas alteraciones cognoscitivas están acompañadas y a veces precedidas por un deterioro del control emocional y social y de la motivación”.1

La demencia implica una pérdida de capacidades cognitivas de tal cuantía que interfiere con las actividades habituales de la persona (actividades de la vida diaria), y para que sea tomada en cuenta en el diagnóstico, esta pérdida debe afectar la memoria y otras funciones cognitivas (por ejemplo, capacidad ejecutiva, orientación, atención, lenguaje y praxis); además de excluirse una afectación de la conciencia o una afección psiquiátrica grave. No se deben clasificar como demencias los cuadros que sólo tengan afectación de la memoria y los que no interfieran en las actividades diarias o funcionamiento global del paciente. No debe ser confundida con el delirio (previamente conocido como síndrome mental orgánico), aunque en ocasiones ambos —demencia y delirio— pueden coexistir. La demencia constituye la causa principal de incapacidad a largo plazo en la tercera edad. La causa más frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer, seguida de la demencia vascular o predominantemente vascular y la demencia con cuerpos de Lewy. El principal interés del estudio de una demencia se centra en el diagnóstico precoz y en la búsqueda de una causa potencialmente reversible, aunque éstas son las menos frecuentes.3

• En el deterioro cognitivo leve (DCL), la pérdida de memoria es significativamente mayor que la que podría esperarse por la edad del paciente, pero no llega a interferir con sus actividades habituales, por lo tanto, no puede hablarse de demencia. El DCL es una afección heterogénea que puede incluir defectos amnésicos en relación con la edad (con defecto en evocación o memoria reciente), trastornos funcionales, debidos a depresión (seudodemencia) o fármacos, y una enfermedad de Alzheimer ‘prodrómica’. Al seguir longitudinalmente a pacientes con DCL, cada año 15% progresan a demencia, usualmente de tipo Alzheimer. La implicación de esta cifra es que gran parte de los pacientes que reportan pérdida de memoria reciente, y que es confirmada a través de pruebas neuropsicológicas, van a progresar hacia un cuadro demencial; por lo tanto, es necesario hacerles seguimiento, incluso algunos autores sugieren iniciar tratamiento farmacológico antes que el paciente cumpla criterios para demencia. A continuación se describen los criterios para DCL.3

II. EPIDEMIOLOGÍA

El principal factor de riesgo para padecer cualquier tipo de demencia, y también la enfermedad de Alzheimer, es la edad avanzada. El elevado envejecimiento poblacional de la sociedad española en el momento actual y la tendencia creciente de este fenómeno demográfico nos lleva a pensar que el número de afectados por este síndrome, lejos de disminuir, aumentará considerablemente en los próximos años. En los países occidentales la prevalencia de demencia para los mayores de 65 años es del 5-10% y se dobla aproximadamente cada cuatro años hasta llegar aproximadamente a un 30% en la década de los 80 años. En el estudio poblacional de Leganés se detectó una prevalencia de demencia del 12,1% en mayores de 70 años. En un meta análisis de 39 estudios se describe la enfermedad de Alzheimer como la más frecuente de las demencias (56,3%) seguida de la demencia vascular (20,3%).2

Es un hecho demográfico que la población mayor de 65 años de edad se está incrementando en los países en vías de desarrollo; de ahí que algunos investigadores refieran que su proporción puede ser, en el momento, el 66% de la población total mundial, con un incremento significativo para las próximas cinco décadas. Suramérica, en el año 2000, tenía una proporción de personas mayores de 65 años cercana al 5,6% del total de su población. Colombia es uno de los países de América Latina con un impacto mayor en la curva demográfica con tendencia al envejecimiento, con un 9% de la población mayor de 60 años en el 2000 (aproximadamente 4’000.000 de personas), que pasará a un 21,6% en el año 2050 (15’400.000 personas). La esperanza de vida de 69 años para los hombres y de 75 para las mujeres en el año 2000 se incrementará a 74 años y 77 años, respectivamente, en el 2015.3

En el Departamento de Risaralda, en Colombia, un cálculo sobre la población

anciana y la posibilidad de presentar demencia, realizado por Alarcón Velandia (2000) y colaboradores, revelaba que entre el 3% y el 4% la podían padecer; sin embargo, no se dispone de estudios de prevalencia e incidencia que guíen acerca de la magnitud del síndrome demencial en Colombia y el resto del continente.3

Otra importante consideración en la clínica, en la epidemiología y en los estudios de etiología sobre demencia en ancianos es la relación existente entre los síndromes demenciales y diferentes trastornos afectivos y de comportamiento

(depresión, ansiedad, psicosis, agitación y agresividad). Se puede asegurar que existe confusión al respecto, puesto que los investigadores han utilizado diversas metodologías, con definiciones distintas de caso aplicado, especialmente con diferentes conceptos; además, han utilizado instrumentos cuya validez y confiabilidad en poblaciones ancianas dejan dudas sobre su verdadero valor. 3

La coomorbilidad psiquiátrica en pacientes con demencias está dada por cuadros de agitación psicomotora (80%); depresión (40%); psicosis: ideas delirantes y alucinaciones (33%); abuso del alcohol y psicotóxicos (3%-9%); trastornos del sueño y trastornos de ansiedad (11%), no se conocen estudios de prevalencia de trastornos del ajuste y acentuación de rasgos psicopatológicos de la personalidad previa, sin embargo, en la clínica se evidencia síntomas psicopatológicos relacionados. Entre el 70% y el 90% de los residentes en casa de ancianos presentan un trastorno psiquiátrico, especialmente agitación psicomotora con

agresión, psicosis, trastornos del humor, irritabilidad y delirio. 3

En conclusión, las tasas de prevalencia e incidencia varían de acuerdo con la región geográfica, con los factores medioambientales involucrados y con los diferentes tipos de diseños metodológicos. Por el crecimiento de la población mayor de 65 años es previsible el aumento de los trastornos demenciales en las próximas décadas. Lo anterior debe generar una alarma para que la sociedad, los sistemas asistenciales y de seguridad social inicien un proceso de planificación para prevenir el impacto de dicha patología.3

III. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LAS DEMENCIAS.

IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El rango esencial de una demencia es la presencia de múltiples déficit cognoscitivos que incluyen trastornos de memoria y al menos uno de los siguientes síntomas: agnosia, afasia, apraxia o impedimento para planear, organizar o abstraer. Deben ser lo suficientemente severos que causen alteración social y ocupacional y deben representar una declinación de un nivel previo de funcionamiento. 1

La alteración de la memoria se requiere para el diagnóstico y es un síntoma inicial importante. Consiste en la dificultad para recordar información nueva y la tendencia a olvidar lo ya aprendido. Al paciente se le pierde dinero, llaves, olvida lo que dejó en la estufa; se pierde en sitios poco conocidos. Eventualmente la falta de memoria se vuelve tan severa que olvida su fecha de nacimiento, su ocupación, nombres de familiares, etc.1

La afasia se caracteriza por la dificultad en dar el nombre de los objetos, partes del cuerpo o seguir instrucciones. Se puede alterar la comprensión del lenguaje hablado y escrito. 1

La apraxia consiste en la dificultad para ejecutar actividades motoras a pesar de que las funciones motoras y sensoriales están conservadas. Puede conducir a dificultades para cocinar, vestirse, dibujar o representar el uso de objetos como un peine o cepillo dental.1

La agnosia consiste en la incapacidad de reconocer objetos, a pesar de que la función sensorial esté intacta, tales como una silla, un lápiz, etc.1

Los trastornos en funciones ejecutivas involucran la capacidad de pensar abstractamente que tiene que ver con la posibilidad de planear, iniciar, seguir una secuencia y detener conductas complejas. Se examina pidiéndole al paciente que cuente hasta 10; diga el alfabeto; reste 7 de 100 en forma seriada, etc.1

Además son comunes los siguientes síntomas asociados:

• Desorientación espacial.

• Juicio e introspección pobres, manifestados por ejemplo en poca o ninguna conciencia de sus limitaciones.

• Conducta social desinhibida.

• Lenguaje arrastrado, especialmente en demencias subcorticales.

• Síntomas de ansiedad y depresivos. Cambios en el sueño.

• Ideas delirantes, especialmente de persecución y daño.

• Alucinaciones, sobre todo visuales.

La demencia gradualmente altera la capacidad de la persona para manejar las actividades de la vida ordinaria tales como el aseo personal, la alimentación, el vestirse y las actividades excretoras. AL mismo tiempo se observa una gradual dificultad en el desempeño de las actividades ocupacionales ordinarias, hasta tener que suspenderlas o lograr una ocupación

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