Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta

Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta

En un período de tiempo posterior variable, el individuo experimenta una mezcla de remordimientos, culpa, reproches y temor, sentimientos que pueden proceder tanto de conflictos inconscientes ocultos como de la conciencia del impacto del acto en los demás (incluida la posibilidad de consecuencias legales graves en síndromes como la cleptomanía). Mantener en secreto, por vergüenza, la actividad impulsiva repetida suele terminar por acaparar toda la vida del individuo y, a menudo, retrasa el tratamiento de manera significativa

ETIOLOGÍA

Los factores psicodinámicos, psicosociales y biológicos desempeñan un papel importante en los trastornos del control de los impulsos, aunque sigue sin conocerse el factor causal primario. Algunos trastornos del control de los impulsos pueden compartir mecanismos neurobiológicos subyacentes. El cansancio, la estimulación incesante y los traumas psíquicos pueden reducir la resistencia a controlar los impulsos de una persona.

Factores psicodinámicos

Heinz Kohut consideró que varias de las formas de los problemas de control de los impulsos, como la ludopatía, la cleptomanía y algunos comportamientos parafílicos, están relacionadas con un sentido incompleto del yo. Kohut observó que, cuando los pacientes no reciben las respuestas de confirmación y afirmación que esperan de las personas con las que mantienen una relación significativa, el yo puede fragmentarse. Así, a fin de abordar esta fragmentación y recuperar un sentido de totalidad o de cohesión del yo, las personas pueden tomar parte en comportamientos impulsivos que parezcan autodestructivos a los demás. La formulación de Kohut tiene cierta similitud con la visión de Donald Winnicott acerca de que el comportamiento impulsivo o pervertido en los niños es para ellos un método de intentar recuperar una relación maternal primitiva. Winnicott entendía este comportamiento como esperanzador, ya que el niño busca afirmación y amor en su madre en lugar de abandonar cualquier intento de alcanzar su afecto. Los pacientes intentan controlar la ansiedad, la culpabilidad, la depresión y otros efectos dolorosos mediante acciones, pero estas, cuyo objetivo es obtener un alivio, rara vez funcionan, ni siquiera temporalmente.

Factores psicosociales

Los factores psicosociales implicados causalmente en los trastornos del control de los impulsos están relacionados con acontecimientos que ocurren al principio de la vida. Es posible que el niño, durante su crecimiento, haya tenido modelos de identificación impropios, como unos padres con problemas para controlar sus propios impulsos. Otros factores psicosociales asociados con estos trastornos son la exposición a la violencia en el hogar, el alcoholismo, la promiscuidad y los comportamientos antisociales.

Factores biológicos

Numerosas pruebas indican que el sistema neurotransmisor de la serotonina media en los síntomas evidentes de los trastornos del control de los impulsos. Los niveles de 5-HIAA del tronco cerebral y del LCR se reducen y los receptores de la serotonina aumentan en las personas que se suicidan. Los sistemas dopaminérgicos y noradrenérgicos también están implicados en la impulsividad. Los síntomas de los trastornos del control de los impulsos pueden continuar en la vida adulta en personas en las que se diagnosticó de niños un trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH). La deficiencia mental adquirida o congénita, la epilepsia e incluso los síndromes cerebrales reversibles se han relacionado durante mucho tiempo con los lapsos en el control de los impulsos.

TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE

Tras cada episodio, los pacientes suelen mostrar un arrepentimiento o remordimiento auténticos, y los signos de impulsividad o agresividad generalizados desaparecen entre los episodios. El diagnóstico no debe efectuarse si la pérdida de control puede deberse a la esquizofrenia, a un trastorno de la personalidad límite o antisocial, a un TDAH, a un trastorno de conducta o a intoxicación por consumo de sustancias. El término personalidad epileptoide se utiliza para comunicar la calidad de los característicos arrebatos, que no son típicos del comportamiento habitual del paciente, y para indicar la sospecha de un proceso patológico orgánico como, por ejemplo, daños en el sistema nervioso central (SNC).

Epidemiología

 Apenas existen informes sobre el trastorno explosivo intermitente. Parece ser más común en los hombres que en las mujeres: ellos son internados en instituciones penitenciarias, y ellas en instituciones psiquiátricas. En un estudio, el 2% de las personas ingresadas en el servicio psiquiátrico de un hospital universitario sufrían trastornos diagnosticados como trastorno explosivo intermitente, y el 80% eran varones.

Comorbilidad

Se han registrado tasas altas de piromanía en pacientes con trastorno explosivo intermitente. También se han asociado otros trastornos del control de los impulsos, de consumo de sustancias, de cambios del estado de ánimo, de ansiedad y de la conducta alimentaria.

Etiología

Factores psicodinámicos. Los psicoanalistas sugieren que las crisis explosivas tienen lugar como defensa ante acontecimientos narcisistas perjudiciales. Las crisis de rabia funcionan como distancia interpersonal y protegen de cualquier otra crisis narcisista.

Factores psicosociales. Se describe a los pacientes típicos como hombres físicamente grandes, aunque dependientes, cuyo sentido de la identidad masculina es pobre. El sentimiento de inutilidad y de impotencia, o de ser incapaz de cambiar el entorno, suele preceder a los episodios de violencia física, que van seguidos de un elevado nivel de ansiedad, culpa y depresión.

Factores biológicos. Algunos investigadores sugieren la implicación de un trastorno en la fisiología cerebral, en particular en el sistema límbico, en la mayoría de los casos de violencia episódica. Pruebas concluyentes indican que las neuronas serotoninérgicas median en la inhibición conductual. Una transmisión serotoninérgica disminuida, que puede estar inducida por inhibición de la síntesis de serotonina o por el efecto de un antagonista, disminuye el efecto del castigo como elemento disuasorio del comportamiento.

Existe una correlación entre las concentraciones bajas de 5-HIAA en el LCR y las agresiones impulsivas. Por su parte, las concentraciones elevadas de testosterona en el LCR están relacionadas con la agresividad y la violencia interpersonal en los hombres. También se ha demostrado que los agentes antiandrogénicos disminuyen la agresividad.

Diagnóstico y cuadro clínico

Un único episodio no justifica el diagnóstico. Las historias suelen describir una infancia en un ambiente de alcoholismo, violencia e inestabilidad emocional. Los historiales laborales de los pacientes son pobres, con pérdidas de trabajo, problemas matrimoniales y con la ley. La mayoría de los pacientes ha recurrido a ayuda psiquiátrica en el pasado, pero sin que haya sido útil. Por lo general, la ansiedad, el sentimiento de culpa y la depresión siguen a los ataques, aunque este dato no es una constante.

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