DELIA ROSADO

LA PRIMERA VISITA AL MEDICO

Las condiciones patológicas pueden sucitarse en todo momento en el curso del embarazo y por tanto, el primer trimestre es trascendental para el desarrollo del producto ya que en esta fase se habrá de realizar la embriogénesis y organogénesis y son muchos los factores ambientales o maternos que pueden dañar al producto de la concepción. Por esto, es deseable que la paciente acuda a su control prenatal en cuanto sospeche la posibilidad de estar embarazada. Más aún, es deseable que toda pareja que desea un embarazo, acuda a consulta tres meses antes, con el fin de que el médico obtenga datos importantes de la salud materna antes del inicio del embarazo, se conozca la presencia o ausencia del factor Rh y la posibilidad de iso-inmunización materno-fetal e incluso pueden descartarse posibles riesgos para el producto como serían la toxoplasmosis y aplicar medidas preventivas como la aplicación de vacuna anti-rubéola a mujeres susceptibles.

En la primera consulta pre-embarazo o pre-natal, es importante efectuar una historia clínica completa en la cual se determinaran con especial interés, todos los antecedentes que puedan tener importancia por la posibilidad de afectar de alguna forma al curso del embarazo. (1)

Dentro de los datos generales, el médico debe registrar la información siguiente para cada expediente:

1. Fecha de la primera visita y número de registro del hospital.

2. Nombres completos de la paciente y de su esposo, domicilio y número telefónico.

3. Ocupación de la paciente. Esta información puede ser útil para interpretar los síntomas debido a fatiga, riesgo industrial o tensión del hogar a que esta expuesta.

4. Fecha de matrimonio. Es particularmente necesaria en la primigrávida y pueden orientar al médico en relación con problemas en lo que toca ala actividad de la paciente hacia el embarazo. Es conveniente abordar en este momento el problema del aborto, adopción o si planea criar al niño.

5. Edad, estatura, peso, raza, país de origen y ocupación del esposo, la herencia física paterna tiene significación para anticipar alteraciones hereditarias. (4)

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Nos interesan los padecimientos susceptibles de relacionarse con la paciente por ser hereditarios como son la diabetes errores congénitos del metabolismo, etc. O bien, infecciosos contagiosos como la tuberculosis, etc. Todas aquellas alteraciones medicas, hereditarias y psiquiátricas que pueden afectar ala paciente o a su descendencia, por ejemplo: diabetes mellitus, cáncer o enfermedad mental.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Son especialmente interesantes en este capítulo, el estado socioeconómico y cultural, los hábitos higiénicos, dietéticos y de tóxicos y la actividad laboral en el caso de la madre trabajadora.

El estrato socioeconómico y cultural bajo condiciona por el mismo, un terreno favorable para el progreso de muchos estados patológicos, ya que directamente afecta a las posibilidades de buena nutrición, dificulta la eliminación de factores de riesgo para el embarazo y favorece la falta de cooperación de la paciente para su control prenatal, debido a su deficiente nivel cultural, no solo por su desconocimiento o falta de información sino por la serie de conocimientos erróneos que las tradiciones populares les ofrecen.

La evolución socioeconómica del país ha condicionado cada día una mayor intervención de la mujer en las actividades laborales y es frecuente que la paciente embarazada encuentre en su actividad laboral riesgos específicos para el desarrollo de su embarazo. Así en algunos países socialistas la mujer embarazada es incapacitada desde la semana 16 de gestación y aún antes en algunos casos en que existen riesgos de radiación o de inhalación de tóxicos como en el caso de mujeres anestesiólogos.

Los hábitos de consumo de tóxicos ha aumentado marcadamente en los últimos tiempos y por ello, resulta cada vez más frecuente encontrarse con mujeres embarazadas que utilizan drogas y tóxicos diversos. Todos ellos de elevado riesgo para el producto y la buena evolución del embarazo. El hábito más difundido es, sin lugar a dudas el tabaquismo y además de los problemas genéricos de salud que dicho hábito condiciona a todo fumador, es necesario que todos los integrantes del equipo de salud hagamos saber a la mujer embarazada de las graves consecuencias que tener para el desarrollo de la gestación un consumo considerable de tabaco durante el mismo.

En la historia clínica obstétrica tiene importancia especial conocer el grupo sanguíneo y factor Rh de la mujer y de su pareja y al no existir un sitio especifico para este dato, considero que deberá siempre anotarse como un antecedente personal no patológico.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

El interrogatorio sobre este tipo de antecedentes deberá ser completamente enfocado por el médico hacia aquellos padecimientos previos de la paciente, que sean vigentes en el momento del embarazo o bien, que hallan generado secuelas que interfieran o puedan alterar potencialmente el desarrollo de la gestación. También es importante marcar algunos padecimientos que por haber sido padecidos, confieran alguna ventaja a la embarazada, como por ejemplo en el caso de haber padecido rubéola con anterioridad.

Son padecimientos de gran importancia por la desventaja ante el embarazo que le ofrecen a la mujer afectada, loa diabetes, las cardiopatías, la hipertensión arterial, nefropatías, colagenopatías, etc.

También tienen importancia por la posible agresión farmacológica al producto, padecimientos maternos que obliguen a dar tratamientos con fármacos teratogénicos o tóxicos para el producto como en casos de neoplasias malignas, epilepsia, etc.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Además de investigarse la fecha de menarca, características del ciclo menstrual, fecha de iniciación de relaciones sexuales y medios anticonceptivos utilizados previamente, en este capítulo es muy importante determinar el número de embarazos, partos, cesáreas y abortos previos, la evolución de cada uno de los embarazos, de los partos y puerperios, causas que condicionaron una cesárea y tipo de servicio en que esta fue realizada, el peso y características de los productos al nacimiento, tiempo de lactancia y por supuesto, la fecha de la última menstruación, haciendo hincapié en las característica de esa última menstruación, para diferenciarla de algún otro sangrado anormal.

Los datos patológicos presentados por la paciente en embarazos anteriores suelen ser elementos vitales para determinar conductas médicas. Ejemplo de lo antes mencionado sería el dato de una eclampsia o preeclampsia severa en el embarazo anterior, de cesárea efectuada en un medio no especializado y con infección de la herida y deciduometritis en el postoperatorio, etc. (1)

HISTORIA OBSTETRICA PREVIA

La siguiente información debe ser recogida de cada embarazo previo, hallase terminado con éxito o no:

A. Terminación: Fecha (mes y año) de su terminación. Nombre del médico y hospital que fue atendido.

B. Complicaciones: Describa las complicaciones y defina si son anteparto, intraparto o postparto. Deberá describirse con amplitud la aparición de preeclampsia–eclampsia, infección o hemorragia. Sospeche que ocurren complicaciones graves cuando la paciente haya sido hospitalizada antes del inicio del trabajo de parto o durante más de cinco días postparto.

C. Trabajo de parto:

1. Registrar si el parto fue espontáneo o inducido, y las razones para la inducción.

2. Anotar la duración de cada embarazo en comparación con su FPP. Se podrá apreciar una presentación persistente de partos adelantados o retrasados.

3. Duración del trabajo de parto: La duración de los partos anteriores presta ayuda para prevenir problemas por distocias o partos precipitados.

D. Parto:

1. Método (vaginal o abdominal), tipo de presentación (vértice, pélvica), y si fue asistido (fórceps, versión, extracción).

2. Anestesia: Tipo empleado y cualquier dificultad o complicación que causó.

3. Las complicaciones de partos previos pueden ser inferidas de la reacción que haga la paciente acerca del perineo. "Unos cuantos puntos" indica usualmente una episiotomia sistemática o laceraciones pequeñas. "Ningún punto" significa un perineo relajado. "Muchos puntos" pueden ser indicio de laceraciones que requieran una reparación extensa.

E. Nacimientos previos:

1. Peso al nacer: Los pesos al nacimiento de cada uno de los niños de la paciente son importantes para reconocer el patrón de peso, madurez y enfermedad de la madre (por ejemplo: diabetes). Cuando los partos fueron atendidos en casa, los pesos suelen ser inexactos.

2. Condición: Un niño lesionado ("marcado") implica habitualmente un parto difícil. Se deben sospechar anomalías de desarrollo (especialmente cardiopulmonares), si el color del producto fue anormal ("niño azul").

3. Sexo: De existir enfermedades ligadas al sexo en niños previos, existe la posibilidad de que vuelva a ocurrir con un bebé del mismo sexo.

F. Lactancia materna: Anotar si la paciente amamantó a cualquiera de los hijos previos, y por cuanto tiempo lo hizo. Una revalorización de fallas anteriores pueden decidir si la madre podrá lactar al próximo bebé.

G. Estado de salud actual de los hijos: Investigar si viven

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