Psicoterapia

39 / HÍGADO GRASO

(Esteatosis hepática)

Acumulación excesiva de lípidos en los hepatocitos, que constituye la respuesta más frecuente del hígado a las agresiones.

El hígado ocupa una posición central en el metabolismo de los lípidos. Una pequeña reserva de ácidos grasos libres (AGL) de utilización rápida, absorbidos a partir de la dieta o liberados a la sangre por los quilomicrones o las células adiposas, satisface casi todos los requerimientos energéticos de un animal en ayunas. Los AGL son captados por el hígado y se suman a la reserva hepática de AGL, parte de los cuales son sintetizados por el hígado. Algunos AGL son oxidados a CO2 en el hígado para producir energía, la mayor parte son incorporados en lípidos complejos (p. ej., triglicéridos, fosfolípidos, glucolípidos, ésteres de colesterol). Algunos de estos lípidos complejos pasan a una reserva de utilización lenta que comprende los lípidos estructurales de las células hepáticas y sus lugares de almacenamiento. La mayoría de los triglicéridos entran en una reserva activa donde se combinan con apoproteínas específicas para formar lipoproteínas (p. ej., lipoproteínas de muy baja densidad [VLDL]), que son secretadas al plasma. El hígado también es responsable de la degradación de los lípidos (p. ej., lipoproteínas de baja densidad o restos de quilomicrones).

El hígado graso se produce cuando la acumulación de lípidos supera el 5% del peso normal del hígado. En el tipo macrovesicular, grandes gotitas de grasa rellenan la célula hepática, desplazando al núcleo hacia la periferia de la célula, parecida a un adipocito. Es más frecuente que se acumulen los triglicéridos, porque su tasa de recambio es la más rápida de todos los ésteres de ácidos grasos hepáticos. La captación de AGL a partir del tejido adiposo y de la dieta no está limitada, mientras que la disposición de AGL mediante oxidación, esterificación y secreción de VLDL está restringida.

En la esteatosis hepática microvesicular se acumulan gotitas de grasa pequeñas, las células tienen un aspecto espumoso y los núcleos son centrales. Los triglicéridos se acumulan en los orgánulos subcelulares (p. ej., en el retículo endoplásmico), reflejando una alteración metabólica generalizada. La agresión a las mitocondrias limita la oxidación de los AGL, a la vez que se deprime la síntesis de apoproteínas indispensable para la secreción de las VLDL, y conduce a acumulación de triglicéridos.

En la fosfolipidosis se acumulan fosfolípidos en asociación con el uso de ciertos fármacos (p. ej., amiodarona). Las células hepáticas son grandes y espumosas.

Etiología

La esteatosis difusa del hígado, a menudo con una distribución zonal, está asociada con numerosas situaciones clínicas. El alcoholismo, la obesidad y la diabetes son las causas más frecuentes de hígado graso macrovesicular en los países desarrollados. Otras causas son la malnutrición (especialmente la dieta deficiente en proteínas de los niños con kwashiorkor), los trastornos congénitos del metabolismo (del glucógeno, la galactosa, la tirosina o la homocisteína), fármacos (p. ej., corticosteroides) o afecciones sistémicas con fiebre. El hígado graso microvesicular se produce en la esteatosis hepática aguda del embarazo, en el síndrome de Reye, en ciertas intoxicaciones farmacológicas (ácido valproico, tetraciclinas, salicilato) o en defectos metabólicos congénitos (de las enzimas del ciclo de la urea o en aquellos que afectan a las mitocondrias en la oxidación de los AGL).

La esteatosis focal es mucho menos frecuente y está menos estudiada. Los nódulos de adipocitos hepáticos son subcapsulares. Suelen ser un hallazgo ocasional en la ecografía o la TC y se presentan como lesiones que ocupan esPacio del hígado. Este tipo de grasa focal puede presentarse en Pacientes en riesgo aparente de desarrollar esa alteración (p. ej., Pacientes obesos o alcohólicos).

Patogenia

Los triglicéridos se acumulan en el hígado a expensas de un aumento del aporte a través de la síntesis a partir de los AGL o de una disminución de su excreción en forma de VLDL a partir de los hepatocitos. El aumento de la síntesis de triglicéridos puede ser consecuencia de un aumento del aporte o de la disponibilidad de AGL (procedentes de la dieta o de

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