Distress Respiratorio

Ventilación Mecánica y sus estrategias en el distress respiratorio agudo

Primer Simposio Imternacional sobre el uso de la Gonadotrofina Coriónica en la obesidad

Nueva Sección

Universidad Católica Argentina

Curso de Posgrado

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Psicoterapia Simbólica

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Resumen de artículos y libros

Autores:

Dra. Ivette Martínez López

profesora instructora. Médico esp. Del servicio de hematología.

cuidados intensivos del adulto.

Wiwi@infomed.sld.cu

Hospital Docente Clinico Quirurgico

" Dr. Salvador Allende."

Dr. Jorge Jiménez Armada.

Profesor asistente. Esp. de primer grado en Medicina Interna.

Verticalizado en Cuidados Intensivos del Adulto.

Vicedecano de áreas clínicas de la Facultad "Dr. Salvador Allende".

Dr. Roberto William Sánchez García.

Especialista de primer grado en Medicina Interna.

Verticalizado en Cuidados Intensivos del adulto.

H.C.Q.D. "10 de Octubre"

Dra. Martha Ballmajó Real

Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación.

Verticalizada en Cuidados Intensivos del adulto.

Ciudad de la Habana. 2000

Resumen

Introducción

Material y método

Discusión

Conclusiones

Bibliografía

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica acerca del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA), con el propósito de puntualizar acerca de uno de sus aspectos más importantes y controvertidos que es el tratamiento ventilatorio. Describiéndose los diferentes tipos de modalidades ventilatorias y estrategias en las mismas más usadas en la actualidad, destacando sus ventajas, desventajas e indicaciones precisas. Se describió un algoritmo para mantener una secuencia lógica en el tratamiento ventilatorio, concluyéndose principalmente que la ventilación por presión supera a la tradicional ventilación por volumen, y que los mejores resultados se obtienen cuando se utiliza la conocida ventilación protectiva, unido a la estrategia de hipercapnia permisiva, realizando la maniobra de reclutamiento alveolar y adecuando los niveles de PEEP según la misma.

Palabras claves: Distress Respiratorio Agudo, PEEP, Hipercapnia permisiva, reclutamiento alveolar.

Introducción

En 1967, Ashbaugh y colaboradores describieron en un grupo de 12 pacientes un síndrome caracterizado por un ataque agudo de taquipnea, hipoxemia severa, disminución de la compliance pulmonar y presencia de infiltrados pulmonares difusos y bilaterales vistos en rayos X de tórax. Cuatro años más tarde a este conjunto de síntomas y signos se les denominó oficialmente síndrome de distress respiratorio del adulto.

Tiempo después, el consenso de la Conferencia Americana-Europea sobre distress acordó definir al síndrome como distress respiratorio agudo ya que no era exclusivo del adulto pues también se observa en niños, además de precisar las características principales del mismo que son:

Presentar un factor de riesgo capaz de conducir al síndrome como: traumas, infecciones, quemaduras, estados de shock, intoxicaciones exógenas, etc.

Hipoxemia refractaria. PO2/FIO2< 200 mmhg.

Disminución del sistema de compliance o adaptabilidad pulmonar.

Anormalidades radiológicas caracterizadas por infiltrados difusos y bilaterales.

Presencia de edema pulmonar no cardiogénico con PAWP£ 18 mmhg.

Desde su descripción el síndrome ha sido asociado con un alto índice de mortalidad que oscila entre 50 y 80%, con baja incidencia de presentación de 3 a 10 por cada 100 mil personas. La ventilación mecánica como parte del tratamiento juega un importante papel ya que permite el soporte de la vida mientras se resuelve la causa desencadenante; esto ha conllevado a que se estudie de manera exhaustiva todo lo referente y se introduzcan estrategias ventilatorias cada vez más novedosas así como combinaciones entre ellas, con el objetivo de reducir la alta mortalidad que presentan los pacientes afectados.

Es nuestro modesto propósito exponer en este trabajo las distintas estrategias en el tratamiento ventilatorio del síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) más usadas en el mundo actual, presentando sus particularidades individuales, así como el manejo de las mismas en la aplicación en los pacientes que padecen esta enfermedad.

Material y método

Se realizó revisión bibliográfica del tema, mediante la información recogida a través de sistemas computarizados de actualización médica como Medline e Infomed, las bibliografías revisadas fundamentalmente comprendieron los años 1993 a 2000. Se utilizaron sistemas ordenadores, procesadores de textos y graficadores para la confección del informe final.

Discusión

Una vez que se desencadena el SDRA propiciado por un estado patológico determinado, comienzan a ocurrir cambios estructurales que conllevan al daño pulmonar cada vez más creciente. Estos cambios están caracterizados por edema pulmonar de tipo no cardiogénico que es debido al deterioro de la membrana alveolo-capilar y al posible incremento de la presión en la arteria pulmonar3, conduciendo a una severa hipoxemia que no responde a los métodos habituales de tratamiento y es causada además por un shunt o comunicación de izquierda a derecha (Qs/Qt) de tipo patológico debido a la persistente perfusión de alvéolos no ventilados.

Otra característica es la baja adaptabilidad toraco-pulmonar o compliance disminuida que compromete la ventilación alveolar cada vez más, así como la presencia de infiltrados difusos pulmonares no homogéneos y de localización bilateral que se han observado en imágenes de tomografías computarizadas de pacientes afectados. En 1992 Gattinoni y colaboradores formularon la hipótesis de que estas lesiones no homogéneas en el distress forman parte de tres zonas pulmonares diferentes, zona saludable o H (healthty), zona reclutable (R) y zona enferma (D).

El intercambio gaseoso solo puede ser posible en las zonas H y R. Basados en estos postulados el remanente saludable fue denominado "baby lung" (H+R) correspondiendo al 20-30% de un pulmón adulto normal. Estudios posteriores, con el uso también de la tomografía axial, demostraron que todo el pulmón puede ser reclutado con la maniobra de reclutamiento alveolar(MRA), lo que garantiza una total apertura alveolar y por consiguiente una mejor oxigenación. En el SRDA también existe una alta resistencia de la vía aérea.

Todo lo anterior en el mundo actual ha conllevado al uso de diferentes estrategias ventilatorias, elegidas según el tipo de cada paciente y la afección pulmonar que presenten lo cual comenzaremos a detallar a continuación.

Ventilación controlada por volumen

En el pasado la terapia de los pacientes con ARDS envolvía este tipo de ventilación con volúmenes tidales en el orden de 10-15 ml/kg, y aun en 1981 autores recomendaban cifras mayores a 15 ml/kg con el propósito de garantizar niveles adecuados de PO2 arterial, pero en estos pacientes se describían aun mayor daño pulmonar dado por sobre distensión mecánica de los alvéolos conduciendo al barotrauma y el propio daño que produce la ventilación con altos volúmenes , por ende los valores de FiO2 eran en muchas ocasiones superiores a 0.6 lo cual incrementaba la progresión del daño pulmonar por la liberación de radicales superóxidos.

Los grandes volúmenes tidales se describe que son liberados desigualmente y esto resulta en una sobre distensión alveolar, exacerbando la mala relación ventilación-perfusión (V/Q) conduciendo más aun al barotrauma. Es por ello que se aplican otras formas de ventilación mecánica con nuevas estrategias combinadas, como son las que se describen a continuación.

Ventilación controlada por presión

En esta modalidad existe una presión de flujo cuadrático a una frecuencia definida con presiones constantes o controladas en vías aéreas, garantizando determinados niveles de volumen tidal según cada paciente y el nivel de presión de corte prefijado con ello se han podido realizar algunas combinaciones ventilatorias en el distress.

Presión control con inversión de la relación inspiración-expiración (pcCMV-IRV): se provoca un tiempo inspiratorio más prolongado (2:1, 3:1, 4:1) lo cual conduce a una mayor difusión de gases con estabilización de unidades alveolares, la fase espiratoria al ser más corta permite un volumen tidal adecuado sin colapso alveolar por debajo del volumen de cierre.

Hay autores que opinan que esto conlleva a incrementos en las unidades reclutables con estabilización del surfactante mejorando la oxigenación. Con este tipo de ventilación se reduce las cifras de volumen

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