Integradora 9
Enviado por andresmoraosorio • 15 de Septiembre de 2015 • Documentos de Investigación • 310 Palabras (2 Páginas) • 62 Visitas
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[pic 2]
Nombre: ______________________ Edad: ____________
Dirección: ______________________ CP: ______________
Teléfono: ______________________ oficina: ___________
EMPLEADOR_____________________ Aseguradora: _____________
Es esta su póliza [ ] la póliza de su esposa [ ]
Cruz azul [ ] Servicios médicos estatales [ ] Otros [ ]
Especifique:
He tenido historial familiar[pic 3][pic 4][pic 5][pic 6][pic 7][pic 8]
Diabetes [pic 9]
Problemas cardiacos[pic 10]
Cáncer[pic 11]
Ataques
Desmayos[pic 12]
Fecha del último examen médico __/__ ¿Quién lo refirió?: _______________
¿Alguna vez lo han hospitalizado?: si ___ no ___ de ser así ¿Cuándo?: __________
¿Por qué?: _____________
Alguna vez le han realizado cirugía si ____ no ___ de ser así ¿Cuándo?: __________
Describa la cirugía ______________________________________________________
Por qué está visitando al doctor hoy?: _______________________________________[pic 13][pic 14]
Sufre del dolor en este momento? : Constante esporádico[pic 15][pic 16][pic 17][pic 18]
Cuanto tiempo dura? : ___________ escriba su número de seguro social: ____________
[pic 19]
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