Anamnesis ficha

ANAMNESIS

Datos de Identificación

Nombre: _________________________________________________________

Fecha de nacimiento: __________________________  Edad: _______________

Dirección: ________________________________________________________

Escuela: _______________________________ Grado/Curso: _______________

Motivo de la consulta: ________________________________________________

……………………………………………………………………………………….

Cuando comenzó el problema: __________________________________________

Actitud de la madre: __________________________________________________

Nombre del padre: ___________________________________________________

Edad: ______________  Profesión: ______________________________________

Nombre de la madre: _________________________________________________

Edad: _____________  Profesión: _______________________________________

Números de hermanos: _____ Sexo masculino: _______ Sexo femenino: ______

Los hermanos estudian o trabajan: _______________________________________

Otras personas que residen en la casa: ____________________________________

Descripción del relacionamiento familiar: _________________________________

Antecedentes familiares patológicos: _____________________________________

• Edad de la madre en el embarazo: ___________
• Hubo planificación: ___________
• Amenaza de aborto: ___________  Factor RH: ________
• Dolencias durante el embarazo: ___Nerviosismo  ___Rubéola   ___Hepatitis  

___Fiebre ¿Cuánta?  ___Gripe   ___Sífilis   ___Cardiopatía   ___Dolencia infecciosa

___Hipertensión   ___Hipertiroidismo  ___Caídas   ___

Medicamentos durante el embarazo: ____ ¿Cuáles? __________________________

Fumó ________ Tomó alcohol _________ Tóxicos _____________

PARTO

(   ) Normal   (   ) Vacuo  (   ) Fórceps (   ) Cesárea  (   ) Rápido  (   ) Lento

Tiempo de gestación: ____________  A término (   )     Prematuro (   )

El parto se realizó: (   ) En el hospital  (   ) En casa  (   ) Hubo rompimiento de la bolsa

La madre recibió anestesia: ________ ¿Cuál? __________________

Observación: _____________________________________________________________

CONDICIONES DEL RECIÉN NACIDO

Color: (   ) Normal  (   ) Rojo  (   ) Pálido  (   ) Ictericia  (   ) Baño de luz

Lloró luego _______ Necesitó oxígeno? _________ Cuanto tiempo ____________

Observación: __________________________________________________________

ALIMENTACIÓN

Fue amamantado ______ Hasta cuando ________ Cómo fue el destete __________

Uso mamadera ____ Cuándo dejó _____  Uso chupete ______ Cuándo? _________

Consistencia del alimento: (  ) semilíquido (   ) pastoso (   ) sólido

Come bien: ____ Es forzado para comer ____ Escoge alimentos ___ Cuáles?__________

Es sujeto a vómito: ____ Diarrea ____ Presión de vientre ______

Observación: _____________________________________________________________

DENTICIÓN

Edad: _______ Alguna particularidad _________________ Conservación __________    

SUEÑO ACTUAL

(   ) Tranquilo    (   ) Agitado    (   ) Habla dormido   (   ) Grita

Observación: _____________________________________________________________

DESENVOLVIMIENTO PSICOMOTOR

Sostuvo la cabeza ____ Se sentó solo ______ Gateo ______ Se paró ____ Caminó ______

Tuvo alguna dificultad motriz _____ Preferencia del uso de la mano ______________

CONTROL DE LOS ESFÍNTERES

Control de evacuación ______ de la orina ______ Cómo fue hecho el control __________

DESENVOLVIMIENTO DEL LENGUAJE

Fase pre-lingüística: _____ Fase lingüística: primeras palabras _________

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