Antibioticos uci

La colistina para el tratamiento de la neumonía asociada a ventilación mecánica, causada por bacterias Gram-negativas multiresistentes: una revisión sistemática y meta-análisis

RESUMEN

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) causada por una bacteria (MDR) Gram-negativas resistentes a múltiples fármacos (GNB) se ha convertido en un importante problema clínico y de difícil solución. Esta revisión evaluó la eficacia y seguridad de colistina para el tratamiento de la MDR GNB VAP. PubMed y Embase en busca de estudios controlados de colistina para el tratamiento de la MDR GNB VAP. El modelo de efectos aleatorios de Mantel-Haenszel se utilizó para la piscina odds ratios (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC). El resultado primario fue la curación clínica; resultados secundarios fueron la erradicación microbiológica, la mortalidad en la UCI, la mortalidad hospitalaria, la estancia en UCI y la nefrotoxicidad. Se identificaron catorce estudios controlados que involucraron a 1167 pacientes, incluyendo seis informes colistina frente a antibióticos B-lactámicos, tres informes en aerosol (AS) más por vía intravenosa (IV) colistina frente a colistina IV solo y cinco informes terapia combinada frente a colistina monoterapia. La tasa de curación clínica de colistina era comparable con la de los antibióticos b􏰀-lactámicos (OR = 1,00, IC del 95% 0,68 a 1,47). En comparación con colistina IV solo, colistina AS más IV exhibió una mejor curación clínica (OR = 2.12, 95% CI 1,40-3,20). En comparación con la monoterapia con colistina, la terapia combinada de colistina no parece proporcionar una mejor curación clínica (OR = 1,38, IC 95% 0,81-2,33). No hubo diferencia significativa en la nefrotoxicidad y otros resultados secundarios entre los grupos de tratamiento. La colistina parece tan eficaz y seguro como antibióticos 􏰀b-lactámicos para el tratamiento de la MDR GNB VAP. AS colistina puede ser un complemento útil a la colistina IV en la gestión de MDR GNB VAP. La terapia combinada de colistina no parece ofrecer mejores resultados en comparación con la monoterapia con colistina.

INTRODUCCION

La neumonía asociada a ventilación mecánica (VAP) sigue siendo la infección nosocomial más frecuente en la unidad de cuidados intensivos (UCI), que afecta a 8-20% de los pacientes que reciben ventilación mecánica, lo que aumenta notablemente la mortalidad y prolongar la duración de la estancia en la UCI, especialmente cuando el episodio de VAP es causada por bacterias Gram-negativas resistentes a fcos. El aumento de la resistencia a bacterias gram negativas multiresistentes, en particular, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae, representa uno de los más graves problemas clínicos que se enfrentan los médicos de cuidados intensivos. En las últimas dos décadas, la escasez de nuevos antibióticos ha obligado a los médicos a reconsiderar algunos "viejos" antibióticos tales como las polimixinas, más comúnmente colistina (polimixina E).

Aunque la mayoría de los estudios recientes sugieren que la colistina es un agente antimicrobiano eficaz y seguro para MDR GNB VAP, todavía hay muchos problemas sin resolver que requieren una mayor investigación. Por ejemplo, los regímenes de dosificación de drogas indocumentados pueden conducir a un uso clínico inapropiado e indiscriminado de la colistina. Mientras tanto, lo que es la pena pagar más atención es si la adición de aerosol (AS) a la colistina por vía intravenosa (IV) colistina puede mejorar el resultado del tratamiento de MDR GNB VAP en comparación con colistina IV solo. Además, no se sabe si la terapia combinada colistina puede proporcionar un mejor resultado que la colistina en monoterapia para el tratamiento de la MDR GNB VAP. A la luz de estas preguntas, se realizó una revisión sistemática y meta-análisis de la evidencia actual para investigar la eficacia y seguridad de colistina frente a los antibióticos b-lactámicos, de colistina AS más IV frente a colistina IV solo, y de la colistina combinan la terapia frente a la monoterapia colistina para el tratamiento de la MDR GNB VAP.

METODOS

2.1 estrategia y métodos de selección

Para asegurarse de que fueron capturados todos los estudios pertinentes, las bases de datos PubMed y EMBASE, a partir de su inicio, sin ninguna restricción de idioma, fecha de publicación, el diseño del estudio o de la calidad del estudio. ClinicalTrials.gov también fue registrada. Los términos de búsqueda se combinaron como sigue: ('colistina' OR 'colimicina' OR 'colistimetato' OR 'polimixina E') Y ('VAP' OR 'neumonía asociada a la ventilación "). Dos cocodrilos tigaciones independientes (WJG y FW) llevó a cabo la búsqueda inicial, eliminar registros duplicados, seleccionaron los títulos y resúmenes de relevancia, y luego identificaron estudios como incluidos, excluidos o que requieren una evaluación adicional. La última búsqueda se realizó en marzo de 2014. referencias de los artículos recuperados y revisiones anteriores que también fueron controlados manualmente para identificar los estudios potencialmente elegibles adicionales. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión entre los dos investigadores.

Se incluyeron todos los estudios controlados si se investigaron la eficacia de colistina para el tratamiento de la MDR GNB VAP en pacientes adultos. Teniendo en cuenta el escaso número de ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre este tema, no se aplicaron limitaciones predefinidas en el diseño del estudio o de la calidad del estudio. ECA, estudios de cohortes y estudios de casos y controles fueron todos incluidos.

2.2  La extracción de datos y la evaluación de la calidad

La extracción de datos fue realizada por WJG y fue confirmado independientemente por FW. La siguiente información se extrajo de cada estudio: primer autor; año de publicación; país; diseño del estudio; características de los pacientes; número de pacientes incluidos; los organismos infecciosos de MDR GNB VAP; dosis diaria total de AS colistina y / o colistina IV; prueba de sensibilidad para la colistina y otros antibióticos; definición de VAP; y los datos de resultado (curación clínica, erradicación microbiológica cal, mortalidad UCI, mortalidad hospitalaria, duración de la estancia en la UCI y nefrotoxicidad). Los datos extraídos se introdujeron en un archivo de Excel estándar (Microsoft Corp., Redmond, WA). Las discrepancias se resolvieron mediante discusión entre los dos investigadores. Los ECA se aprecia su calidad metodológica según la escala de Jadad. El Newcastle-Ottawa Escala de nueve estrellas se utilizó para evaluar la calidad de los estudios observacionales no aleatorios.

2.3 resultado de variables y definiciones

El resultado primario fue la curación clínica y los resultados secundarios incluyeron la erradicación microbiológica, la mortalidad en la UCI, la mortalidad hospitalaria, la estancia en UCI y la nefrotoxicidad. La curación clínica se definió como la resolución de los síntomas y signos de la VAP, con o sin una mejora o falta de progresión significativa de los hallazgos radiográficos para el final de la terapia. Erradicación microbiológica fue definida como cultivo negativo de especímenes en el final del tratamiento, sin importar el resultado clínico. En pacientes con función renal normal, nefrotoxicidad se definió como un valor de creatinina sérica> 2 mg / dl, como una reducción del 50% en el aclaramiento de creatinina calculado compara con el valor de línea de base, o como una necesidad de terapia de reemplazo renal. En pacientes con disfunción renal preexistente, nefrotoxicidad se definió como un aumento del 50% en el nivel de creatinina de referencia, como una reducción del 50% en el aclaramiento de creatinina calculado compara con el valor de línea de base, o como una terapia de reemplazo renal necesidad.

2.4 analisis estadístico

RESULTADOS

3.1 selección del estudio

The selection process is shown in Fig. 1. The initial database search yielded 571 records, of which 112 records were excluded as duplicates and 443 records were excluded based on the titles and abstracts for various reasons (reviews, letters, case reports, case series or irrelevance to the analysis). The remaining 16 full-text articles were assessed for eligibility, 3 of which were also excluded because one focused on paediatric patients, one compared colistin with normal saline rather than standard antibiotics and one reported inadequate allocation resulting in a significant potential for selection bias. Finally, 13 articles were included in the meta-analysis. As one article contained two studies investigating the efficacy of colistin versus b-lactam antibiotics and of colistin combined therapy with colistin monotherapy for treating MDR GNB VAP, respectively, a total of 14 eligible studies met all the inclusion criteria and were included in the meta- analysis.

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