Consentimieinto Informado OPI

ANEXO 6

Republica de Chile

Ministerio de Salud

Servicio Salud Valdivia

Atención primaria de Salud

Subdepartamento Odontología

CONSENTIMIENTO INFORMADO

ORTODONCIA PREVENTIVA INTERCEPTIVA(OPI).-

En ………..a ………………de ……………….del año …………….., el representante legal Sr (a) ……………………………, cédula nacional de identidad Nº ……………….., con domicilio en ………………………………del paciente………………………………………………………………………………………,cédula nacional de identidad Nº ……………………………… de . . . . . años, con domicilio en................................................................................................................,

, viene en firmar consentimiento informado y deja constancia de:

Que el Dr/Dra:....................................................................., me ha explicado que es conveniente proceder a ejecutar acciones para eliminar la causa y corregir las manifestaciones tempranas dentomaxilares, con el objeto de impedir su curso y progresividad. Lo cual he comprendido acabadamente y decidido y autorizado en forma libre y voluntaria.-

Declaro que se me ha explicado en forma completa lo siguiente:

1 Que el tratamiento consiste en: manejo malos hábitos, desgastes en piezas dentales, indicación extracción de piezas dentales, instalación de aparatos etc.

2 Que en el desarrollo del tratamiento pueden haber procedimientos que pueden requerir de anestesia, situación que será valorada por el profesional designado para el procedimiento.

3 Que en algunos casos se podría requerir una 2° etapa de ortodoncia correctiva por un especialista; sujeto a disponibilidad .Así como exámenes complementarios como RX panorámica u otro.

4 Que el paciente debe continuar paralelamente con sus controles odontológicos en su consultorio de origen.-

5 Que todo procedimiento clínico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potenciales que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos.

6 Que las complicaciones posibles que puede padecer son: lesiones de tejido por fractura de aparatología, desajustes del aparato. aparición de nueva ADM, entre otras.

7 Que si en el momento del procedimiento o tratamiento surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá variar la técnica programada, por lo cual autorizo a realizar lo que estimen apropiado: Reevaluar el caso, pedir una segunda opinión al especialista. etc.-

8 Que el éxito del tratamiento depende de la cooperación del paciente y del adulto responsable, siguiendo las indicaciones y/o instrucciones de uso y cuidado del aparato, higiene bucal y asistencia a controles.

9 Que el paciente puede ser dado de alta antes de cumplido el objetivo de tratamiento por las siguientes razones: no uso aparato, higiene bucal deficiente, inasistencia de 02 controles seguidos o 3 alternados ( sin justificación)..

Declaro que he comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo en el acto de firma del presente instrumento, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

Observaciones: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Consiento : SI________; NO_______(marque con una cruz la alternativa)

________________________ _________________________

Nombre apoderado, Rut y firma Nombre, Rut y firma Médico

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