Consideraciones Medicas Legales

INTRODUCCIÓN

La Medicina de Urgencias concebida como un cuerpo doctrinario, estructurada dentro de la organización hospitalaria moderna, fue concebida y desarrollada hace relativamente pocos años.

Los servicios de urgencias bien estructurados y con personal adecuadamente entrenado, se iniciaron en los EUA a principios de los años 60 del pasado siglo. En el año de 1968 se organizó el “American College of Emergency Physicians” (ACEP). Poco tiempo después se desarrollaron las primeras residencias para preparar especialistas en este campo y se estableció el “Board” (Consejo) para la certificación de estos profesionistas. Paralelamente se desarrollaron programas de la especialidad en los hospitales universitarios. La propia organización promovió programas de Educación Médica Continua así como sistemas de auto-evaluación y dio origen al “Journal of the American College of Emergency Physicians” y publicó diversos libros sobre el tema.

Por último el propio Colegio impulsó el mejoramiento profesional de las enfermeras de los servicios de urgencias y la creación de la Asociación de Enfermeras a las que se incorporaron aquellas que trabajaban en este campo.

Algunos años después estos conceptos y sistemas de organización, fueron introducidos a México y se desarrollaron progresivamente. En muchas instituciones públicas y privadas han alcanzado altos niveles de organización, equipamiento, preparación del personal médico y paramédico acorde con el progreso cognoscitivo y tecnológico de la Medicina. Estos servicios tienen capacidad de atender la gran gama de problemas en Urgencias que van desde condiciones que ponen en peligro la vida, hasta aquellos padecimientos que sin ser graves requieren la atención inmediata al presentarse el enfermo al servicio.

El Comité de Trauma del “American College of Súrgenos”, sostiene que: “cualquier paciente no importando su tipo de afección, que acude a un servicio de urgencias, tiene el derecho de recibir una atención rápida, cortés y competente, no importando el horario en el que se presente el enfermo.

El mismo Colegio fue quien por primera vez estableció el concepto que los Servicios de Urgencias y su personal, debían formar parte del cuerpo médico y de la organización de los hospitales. De ahí se desprendió la idea de incorporar a estos servicios en los estándares de la “Joint Comisión” para la certificación de hospitales.

Los posteriores aportes del “American College of Surgenos” como el programa del ATLS, ha tenido un importante impacto a nivel mundial y ha influido igualmente en mejorar las capacidades de respuesta de los Servicios de Urgencias.

I. ANTECEDENTES Y BASES ÉTICAS DE LA MEDICINA

Se ha considerado en la medicina occidental que existen cuatro principios que definen el comportamiento ético en la atención a la salud, a saber:

a) El respeto por la autonomía

b) La procuración del beneficio

c) Evitar un mayor daño

d) Procurar la igualdad (justicia)

Estos cuatro conceptos son aplicables de acuerdo a los problemas que surgen en casos médicos concretos, pero ninguno en sí tiene mayor jerarquía que otro.

No nos ocuparemos del análisis de estos cuatro principios generales de la ética médica, que ya han sido tratados previamente en este seminario por el Dr. Norberto Treviño.

Es evidente que los principios básicos de ética médica son aplicables a la medicina de urgencias y por tanto lo que mas nos interesará, es evaluar las peculiaridades de las problemáticas éticas a las que se enfrenta el médico en estas circunstancias.

La revisión que a continuación presentaremos, se trata de una síntesis de un extenso documento que en 1994 el Comité de Ética del “American College of Emergency Physicians”, publico como una guía para los residentes de esta especialidad.

El comité lo integraron 12 connotados miembros de dicha Academia y constituye un documento obligado de consulta por su extensísima información, planteamiento de casos clínicos concretos con dilemas éticos a resolver y un cúmulo de información de gran valor para el tema a tratar.

II. APLICACIÓN DE LA ÉTICA EN LA MEDICINA DE URGENCIA

Una de las características que hacen diferente a la medicina de urgencias de la mayor parte de las especialidades médicas, es que a menudo además de las complejas patologías a los que el médico de urgencias se enfrenta, no ha tenido tiempo suficiente para familiarizarse con su enfermo y cuenta con muy poco tiempo para tomar decisiones diagnósticas o terapéuticas; estos dos factores traen consigo serios conflictos de índole ética en muchas circunstancias.

Ante este planteamiento autores como Jonsen, Siegler y Winsdale, propusieron un esquema para abordar los problemas de índole médica:

a) Indicaciones médicas

b) Preferencias del paciente

c) Calidad de vida

d) Características contextuales

a) Indicaciones médicas.

Se refiere a los aspectos de diagnóstico y tratamiento y como estos deben elegirse desde las mejores perspectivas para el bienestar del enfermo, es decir seguir protocolos que la experiencia ha validado, con el fin de estandarizar los sistemas de diagnóstico y tratamiento, en una palabra aplicar principios de medicina basada en evidencias.

b) Preferencias del paciente

Es fundamental que los médicos respeten los puntos de vista de los enfermos siempre que esto sea posible.

c) Calidad de vida

Parte del principio que para iniciar cualquier intervención, se debe buscar la calidad de vida siempre desde el punto de vista del enfermo y no se considera ético que el médico imponga a ultranza sus criterios

d) Factores contextuales

Se refieren a que es indispensable además de lo anterior, tomar en cuenta factores como: los deseos de la familia, los aspectos legales, las consecuencias que la decisión tendrá en los demás, incluyendo a los integrantes del equipo de salud y los impactos socioeconómicos para el enfermo o la familia.

En el marco teórico este modelo es muy completo, pero no siempre aplicable en situaciones de una urgencia médica, por tal motivo Iserson ha diseñado otro tipo de modelo, basado en los siguientes argumentos:

a) Ante un enfermo determinado, donde las decisiones diagnósticas o terapéuticas tienen implicaciones éticas, que pueden resolverse aplicando reglas previamente establecidas, en este caso se recomienda que el médico siga la regla.

b) La siguiente posibilidad para abordar un problema ético, puede resolverse en caso que el médico requiera y cuente con tiempo para valorar las diferentes opciones diagnósticas o terapéuticas, sin poner en riesgo al enfermo, en este caso se recomienda seguir esta opción.

c) Si ninguna de las dos opciones puede resolver el problema se sugiere seguir los siguientes pasos:

Imparcialidad. ¿ Considera que las decisiones a tomar serían las mismas que si usted estuviera en el lugar del enfermo?

Universalidad ¿Tomaría las mismas decisiones en un caso similar?

Justificación interpersonal. ¿Estaría usted en posición de defender sus criterios ante otros colegas públicamente?

III. ASPECTOS RELACIONADOS A LA AUTONOMÍA DEL ENFERMO

A. Consentimiento informado

El respeto a la autonomía requiere nuestro reconocimiento del derecho que tienen las personas a tomar sus decisiones en forma independiente y hacerlo de acuerdo a sus valores personales y creencias. Sin embargo una persona no puede tomar una decisión si no tiene la información necesaria. Por tal motivo el consentimiento informado se basa en dos obligaciones del médico:

a) El deber de liberar la información objetivamente

b) Obtener el consentimiento del enfermo

En la medicina de urgencias a menudo es indispensable obtener la autorización para realizar algún procedimiento diagnóstico o terapéutico, lo cual se realiza siguiendo las normas generales. El problema surge cuando el enfermo lo rechace, cuando el enfermo es un menor de edad y en casos que se desea incluir al paciente en un protocolo de investigación. Éticamente el consentimiento informado es un deber ineludible, pero además es una obligación médico-legal, salvo en algunas situaciones de excepción.

Para obtener el consentimiento se requiere:

a) Información

b) Comprensión

c) Voluntariedad

En EUA la Corte Suprema de NY desde, 1914 sostuvo que toda persona adulta y en buen estado de salud mental, tiene el derecho a determinar lo que se puede hacer o no en su cuerpo y si un cirujano efectúa un procedimiento sin su consentimiento, se considera que lo esta agrediendo y está en posición de ser demandado legalmente. Bajo este principio el enfermo tiene legalmente el derecho de rehusar un determinado tratamiento médico medico o quirúrgico.

Desde 1972 las disposiciones legales en Norteamérica, diferenciaron lo que resulta legalmente de hacer un procedimiento no autorizado y lo que representa efectuar un procedimiento autorizado, pero sin haber explicado adecuadamente los riesgos, esto último es catalogado como una negligencia médica.

Las reglas ante las urgencias.- Legalmente en casos de urgencia el consentimiento informado tiene algunas excepciones cuando el enfermo

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