¿Cree que ese cambio de residencia causó algún cambio en su piel?
Enviado por Jesús Angulo Meneses • 23 de Junio de 2017 • Prácticas o problemas • 358 Palabras (2 Páginas) • 57 Visitas
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FICHA CLÍNICA
DX DE PIEL
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Fecha [pic 3]
Ficha Clínica.
DATOS PERSONALES
Nombre: _____________________________________________________
Teléfono: ____________________ E-mail: _________________________
Edad: ______ Estado Civil: _____________ Hijos: ( Si ) ( No )
Ocupación: __________________________________________________
Ciudad Natal: ________________________________________________
Ciudad Actual: _______________________________________________
¿Cuánto tiempo tiene en su residencia actual? ________________
¿Cree que ese cambio de residencia causó algún cambio en su piel? ________ ¿Cuál? _________________________________________
SALUD
Embarazo: ( Si ) ( No )
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad? ( Si ) ( No)
Cuál: ________________________________________________________
Medicamento que tome actualmente: ________________________
Procedimientos Quirúrgicos: ( Si ) ( No ) Cuál: ___________________
Alergias: ( Si ) ( No ) Cuál: ______________________________________
Uso de implantes o dispositivos: ( Si ) (No) Tipo: _________________
¿Se encuentra en algún tratamiento? ( Si ) ( No)
¿De qué tipo? ________________________________________________
Fobia: ( Si ) ( No ) Cuál: ________________________________________
MODO DE VIDA
Toma: ( Si ) ( No ) ( Ocasional ) Fuma: ( Si ) ( No ) ( Ocasional )
Calidad de Sueño: ( Buena ) ( Mala ) ( Regular )
Alimentación: ( Buena ) ( Mala ) ( Regular )
Consumo de Sal: ( Si ) ( No ) ( Mucha ) ( Poca ) ( Lo debido )
Consumo de Azúcar: ( Si ) ( No ) ( Mucha ) ( Poca ) ( Lo debido )
Menstruación: ( Regular ) ( Irregular )
Deportes: ( Si ) ( No ) Cuál: ____________________________________
¿Alguna vez ha tomado algún tratamiento facial? ( Si ) ( No )
Cuál: _________________________________________________________
Hace cuánto: ______________ Cada cuánto: ___________________
¿Tiene algún tipo de rutina de limpieza? ( Sí ) ( No )
¿Usa filtro solar? ( Si ) ( No )
¿Cómo nota su piel al salir a la calle? __________________________
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