Cuotas Moderadoras

1. Diferencia entre:

a. CUOTA MODERADORA:

Aporte en dinero que realizan los Beneficiarios y Cotizantes del POS según el Ingreso Base de cotización del Cotizante.

SIRVE PARA:

Regular la utilización del servicio de salud y estimular el buen uso promoviendo en los afiliados la inscripción en programas de atención integral desarrollados por la EPS.

b. COPAGO:

Aporte en dinero que debe realizar únicamente el afiliado Beneficiario del POS; según el IBC del Cotizante y corresponde a una parte del valor del servicio demandado.

SIRVE PARA:

Financiar el sistema.

NOTA: Si existe más de un cotizante por familia; se considera como base para el cálculo de las cuotas moderadoras y copagos el menor ingreso declarado.

CUOTA DE RECUPERACIÓN:

Son los dineros que debe pagar a la IPS toda persona no afiliada a un Régimen de Seguridad Social en Salud, que necesite atención médica y las personas afiliadas que necesitan atención con servicios no cubiertos en el POS de su régimen respectivo.

El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará con las tarifas SOAT (Seguro Obligatorio para accidentes de Tránsito); vigentes o sea las señaladas en el Decreto 2423 de 1996 o la norma que lo adiciones completamente o sustituya.

2. Cuota moderadora:

La EPS en el Régimen Contributivo

• Copago:

La EPS en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado

• Cuotas de recuperación:

Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de la red pública, o las IPS privadas que tengan contrato con el Estado.

Parágrafo 1º. Todas las Entidades Promotoras de Salud deberán establecer y hacer público en un medio masivo de información, por lo menos una vez al año, su Plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, o cualquier modificación a este.

Parágrafo 2º. En ningún caso se podrá suprimir totalmente el cobro de las cuotas moderadoras.

Artículo 14. Vigencia. El presente acuerdo rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las disposiciones que sean contrarias, en especial los Acuerdos 30 y 61 y el artículo 9º del Acuerdo 218.

3. Cuota moderadora en el régimen contributivo:

Los afiliados cotizantes y los afiliados beneficiarios deben pagar a las EPS cuando reciben los siguientes servicios cubiertos en el POS:

• Consulta externa médica, odontológica, o paramédica (no médica).

• Consulta externa por médico especialista.

• Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de medicamentos formulados.

• Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella.

• Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella.

Las EPS no pueden cobrar cuota moderadora en los casos de urgencia médica o por prescripciones regulares y servicios suministrados dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas en forma programada, como por ejemplo, la atención permanente de la hipertensión arterial o de la diabetes y de pacientes con VIH- Sida entre otros.

• Cuota moderadora en el régimen subsidiado:

Ningún usuario o afiliado está obligado a pagar cuotas moderadoras por los servicios cubiertos en el POS Subsidiado.

4. Copagos en el régimen contributivo: L

Los afiliados cotizantes no pagan copagos por ningún servicio cubierto en el POS. Los afiliados beneficiarios si deben pagar copago a su EPS cuando reciben atención con servicios cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud como por ejemplo hospitalización, procedimientos o tratamientos quirúrgicos, con excepción de los siguientes:

• Servicios de promoción y prevención

• Programas de control en atención materno infantil

• Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles

• Eventos y servicios o tratamientos de alto costo que, según el artículo 45 del Acuerdo 029 de la Comisión de Regulación en Salud- CRES-, son:

a. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.

b. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.

c. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.

d. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.

e. Reemplazos articulares.

f. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.

g. Manejo del trauma mayor.

h. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.

i. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.

j. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos

k. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.

• La atención inicial de urgencias

• Servicios por los cuales solo se paga cuota moderadora, es decir los servicios ambulatorios de consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos

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